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心包穿刺术概述心包穿刺术（thoracentesis）是经皮肤将穿刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血，或心包腔内给药，从而诊断和治疗心包疾病的临床操作技术。应用解剖与生理心包腔是由脏层心包膜与壁层心包膜共同构成的密闭浆膜腔，正常情况下内有少量浆液起润滑作用。心包炎、心包肿瘤及某些全身性疾病，可致心包腔内液体渗出，形成心包积液。大量心包积液时可致心脏压塞，患者出现呼吸困难、收缩压下降、脉压增大、体循环静脉淤血等相应临床表现，严重时可危及患者生命。心包穿刺术适应证1.诊断性穿刺：用于确定心包积液的性质及病原，从而明确病因诊断与病理诊断。2.治疗性穿刺：减压性穿刺：发生急性心脏压塞时，穿刺抽取积液以缓解临床症状。化脓性心包炎，穿刺抽取积脓，并可心包腔内用药辅助治疗。心包穿刺的禁忌证1.少量心包积液或局限于左心室后壁的心包积液；或心包积液诊断未经证实，慢性缩窄性心包炎。2.身体衰弱不能配合穿刺操作的患者；3.通过其他诊断技术已明确病因，且无明显心脏压塞症状的患者；4.出血性疾病患者，有心包积液但无心脏压塞症状者。心包穿刺术术前准备1.操作者：2.患者准备：3.超声定位：少量心包积液：﹤100ml，液性暗区位于房室沟，未达到心尖部，液性暗区最大距离﹤10cm；中等量心包积液：100~500ml，积液超过心尖部，液性暗区10~19cm。大量心包积液：﹥500ml，积液到达心尖部、左心室侧壁、后壁及右心室前壁前方，液性暗区﹥20cm。※患者取半卧位，超声探头置于心尖部，探头指向内、上、后方，探头中点部位及指向为进针部位与方向，龙胆紫标记。※剑突下将探头置于剑突与左侧肋弓交角处，紧贴胸骨指向左肩部，探头中点部位及指向为进针部位与方向，用龙胆紫标记。4.穿刺器械准备：无菌手套、消毒液、2%利多卡因；5ml、50ml空针与针头；胸腔穿刺包：无菌洞巾、止血钳、12＃16＃穿刺针（带橡胶管或三通活栓）、导联线、试管、无菌纱布。无菌消毒碗、弯盘，胶带等。5.救药品与器械：注射器、0.1%肾上腺素、带地线心电图机、除颤器。操作方法1.操作环境：择期手术应在无菌室内进行；紧急穿刺可在病床边进行。2.体位：患者取半卧位或坐位，用手术巾遮盖面部。3.定位：仔细叩诊心浊音界，复查超声定位是否准确。※常规进针部位：左侧第五或第六肋间心浊音界内侧2cm处，穿刺针指向内上后方（脊柱方向），进针深度为3~5cm；剑突与左侧肋弓缘夹角处，穿刺针与腹壁皮肤成30°，紧贴胸骨后方进针，指向左肩部，进针深度为4~8cm，该方法多用于少量及中等量积液。4.消毒、麻醉：常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。用2%利多卡因于穿刺部位自皮肤至壁层心包膜进行局部浸润麻醉。5.穿刺抽液：将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住（三通活栓将活栓转到胸膜关闭状态），右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进针，当穿刺针接近心包壁层时，接上注射器边抽吸边进针，当针尖部阻力感消失并有液体抽出时，提示穿入心包腔，可明显感到心脏搏动感。用止血钳固定穿刺针，放开胶皮管进行抽液6.心电监护：连接心电图肢体导联，穿刺针用消毒导线与V1导联相连，操作中出现S-T段抬高、室性早搏、室性心动过速，提示穿刺针损伤心肌，应立即回退针头。7.抽液结束缓慢拔出穿刺针，覆以无菌纱布并稍压迫片刻，用胶带固定。8.术后嘱患者静卧休息。心包穿刺术注意事项1.应严格掌握穿刺指征，术前进行超声探查。2.操作应轻柔，麻醉要充分，麻醉后1~2分钟再行穿刺。3.操作过程中密切观察患者呼吸、血压、脉搏及面色。4.首次抽液不应过多过快，一般抽取100ml，如为减压性穿刺也不应超过200ml，以后可逐次增加到300~500ml。5.严格无菌操作，防止空气进入心包腔。6.严格遵守“见血即停”原则。抽取的非血性心包积液，呈鲜红色，抽出即凝，提示损伤心脏，应立即停止抽吸并严密观察病情变化。并发症1.穿刺针损伤心脏、大血管致心包积血。2.损伤心脏并发心肌损伤、心律失常甚至心跳骤停。3.麻醉不充分因疼痛致神经反射性休克。4.化脓性心包炎穿刺后引起胸膜感染。5.一次大量抽取积液导致回心血量骤增而发生急性肺水肿。术后处理1.术后患者观察：重点观察生命征24小时。2.手术记录：详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，术中术后患者一般情况及反应。