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机械通气相关基础知识学习及DragerSavina300呼吸机使用急诊科陈佳林目录•呼吸生理及常见呼吸衰竭疾病•Savina300常用机械通气模式•常用机械通气参数的设置•呼吸机报警及处理流程什么是呼吸呼吸•机体与外界环境之间的气体交换过程•由3部分组成：外呼吸、气体的运输、内呼吸肺组织细胞血液循环O2O2CO2CO2肺通气肺换气组织换气细胞内氧化代谢外呼吸内呼吸气体在血液中的运输肺通气生理•肺通气的动力•吸气为负压---肌肉张力•呼气为正压---弹性回缩力•肺通气的阻力•弹性阻力•非弹性阻力肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气呼吸系统的弹性回缩力是吸气的阻力呼气的动力动力不足(和/或)阻力增大均可导致通气功能衰竭肺换气生理•肺换气•肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程•肺换气的形式为弥散•影响弥散的因素•气体分压差•气体的分子量和溶解度•弥散面积和距离•肺换气功能衰竭呼吸衰竭的代表性病变•由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭•ALI和ARDS具有相同性质的病理生理改变•其发生与机体的炎性反应-抗炎性反应失衡有关•毛细血管通透性增加----肺水肿-----透明膜形成------肺间质纤维化换气功能不全为主要原因的呼吸衰竭ALI/ARDS从呼吸衰竭的角度认识——ALI/ARDS•广泛的肺水肿、肺泡萎陷•肺泡交换面积减少•肺弹性阻力升高严重低氧血症•Ⅰ型呼吸衰竭•PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低•肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应•主要累及内径＜2mm的小气道•气道壁反复损伤-修复，胶原组织增生及瘢痕形成•最终出现不可逆的气道阻塞•吸烟是COPD最大的危险因素通气功能不全为主要原因的呼吸衰竭COPD从呼吸衰竭的角度认识——COPD•通气阻力升高•肺过度充盈（hyperinflation）•内源性PEEP•吸气功耗增加•通气动力不足•呼吸肌相对疲劳•换气障碍V/Q失调有效通气量不足•Ⅱ型呼吸衰竭•PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHgPEEPi何为正压通气的治疗作用？•吸气相正压是决定通气量的主要因素•呼气相正压的作用是决定换气量的主要因素PEEPi=7cmH2OPEEP=5cmH2O（1）（2）Savina300常用机械通气模式DragerSavina300呼吸机VC-CMV/VC-AC•控制/辅助容量控制通气VC-SIMV•间歇触发的容量控制通气PC-BIPAP•压力控制-双相气道正压通气SPN-CPAP•持续气道正压的自主呼吸通气VC-CMV/VC-AC：控制/辅助容量控制通气特点：自主吸气触发呼吸机送气时，按自主呼吸频率送气(AC模式)；自主呼吸频率低于机器预设频率或无力触发时，按呼吸机设置完全控制(CMV模式)。既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主呼吸不稳定的患者的通气安全。适应征：用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、通气效率差患者的初治治疗，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。VC-CMV/VC-AC：持续/辅助容量控制通气VC-SIMV：同步间歇指令的容量控制通气概念：指呼吸机在每分钟内按预设的呼吸参数（呼吸频率、潮气量、呼吸比等）给予患者指令通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气。这是一种辅助通气和自主呼吸的结合。在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会。VC-SIMV（SIMV+PSV）：同步间歇指令的容量控制通气优点：①不需要大量的镇静剂②可减少因通气过度而发生碱中毒的机会③长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气④降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。缺点：①对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳②增加患者呼吸机消耗，不适当应用会导致呼吸肌疲劳PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气特点：实际上是一种定压型通气模式，借助吸气相、呼气相压力的设定调节，可以模拟出多种通气模式，也叫“万能模式”。注意：万能模式并非傻瓜模式！！不能用于严重气道阻力升高的患者----支气管哮喘患者。从上到下，患者的做功在逐渐增加，而机器的做功则相应减少，模拟出了病人从完全控制通气到完全自主呼吸的整个过程，这也是为什么把BIPAP称为“万能模式”的原因。PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气优点：保留自主呼吸锻炼膈肌防止废用性萎缩；改善通气/血流比例，提高通气效率；降低胸内压，改善静脉血液回流，增加心输出量；降低颅内压；改善消化、泌尿系统血供等等。在BIPAP模式中，由于能够鼓励患者自主呼吸，这些优势也被大量的循证医学试验所证实。通缺点一：潮气量的不确定性其一：从BIPAP的机制来看，它是一个压力目标的通气模式，既然如此，那如同PCV一样，在BIPAP模式下患者得到的实际潮气量与气道压力、肺顺应性、气道阻力等有关。另一方面，由于BIPAP模式下实际潮气量由压力转换和患者自主呼吸两部分共同组成，患者自主呼吸的改变，也将明显影响实际得到的潮气量。PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气缺点二：病例选择的限制性目前比较公认适合应用BIPAP的对象包括创伤病人、术后恢复期的病人、ALI/ARDS以及部分过渡脱机的病人，但也有一些病例可能并不太适合应用BIPAP，COPD就是其中之一。对于COPD病人，保证足够的呼气时间排除CO2，减轻动态充气是至关重要的，因此BIPAP模式下就必须延长低压时间，而低压时间延长，高压时间必然缩短，再加上本来COPD病人就习惯于比较偏慢的呼吸频率，使得高压相的自主呼吸成为空谈，倒不如使用SIMV更加符合患者的呼吸生理。PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气Savina300，在低压相患者存在自主呼吸的时候，可以得到压力支持（△Psupp），而高压相则没有。PC-BIPAP：压力控制-双相气道正压通气PB840上的Bi-Level模式允许在高低压相都给予压力支持。SPN-CPAP：持续气道正压的自主呼吸通气特点：指在有自主呼吸条件下，患者有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于有自主呼吸的患者。如果病人出现呼吸暂停，CPAP呼吸机可以根据预设的频率进行必要的机械通气，来保障患者的安全。常用机械通气参数的设置一般原则•维持有效的肺泡通气。•改善V/Q及氧合。•尽量减少副作用。通气参数调节的重要依据是临床情况（包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反应及其并发症）和动脉血气分析等检查结果。Savina300常规参数初始设置VT(潮气量)：8～12mL／kgRR（频率）:12－20次/minTi（吸气时间）:0.8－1.2sI：E（吸呼比）：1：1.5～2FlowAcc（流量加速）：35-50mbar/sPmax（允许最大气道压力）：20-35cmH2OPEEP（呼气末正压）：0-15cmH2O（根据实际情况）△Psupp（相对压力支持）：8-20cmH20（根据实际情况）Savina300常规参数初始设置氧浓度FiO2设定：尽可能将FiO2设定在50%，使SaO2保持在90%以上；防止氧中毒纯氧小于2小时80%小于4～6小时60%小于24小时50-60%继续使用24小时应尽可能避免长时间使用50%的氧浓度除心肺骤停者可短期(4～6h)给100％吸氧浓度外，FiO2以低于50％为安全。呼吸机报警及处理流程高压报警低压报警通气量报警氧浓度报警窒息报警1.呼吸机管道扭曲，积水过多；2.气管导管扭曲或阻塞；3.气管导管插入过深；4.气胸；5.支气管痉挛；6.肺不张；7.人机对抗；8.呼吸机故障。高压报警原因高压报警处理流程一漏气1.呼吸机内部；2.Y管与气管导管连接处；3.气管插管套囊周围；4.支气管胸膜漏；二患者吸气力量过强三呼吸机故障低压报警原因低压报警处理流程高潮气量或每分通气量报警原因及处理原因1：患者疼痛、焦虑、低氧血症、代谢性酸中毒、高热、中枢神经系统病变等，可引起呼吸增快或潮气量增高。原因2:呼吸机方式设置或调节不当。处理或护理措施:观察有无人机对抗及呼吸肌疲劳征象。检查呼吸机参数设置是否合适。呼吸机报警反应原则机械通气原则一、严密观察，随时应用二、宁肯早用，不要晚用三、宁肯错用，不能不用四、时间就是生命