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重症医学专科资质培训·标准教材·2009呼吸机相关性肺炎重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:概要•流行病学•诊断策略•抗生素治疗重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:问题1•呼吸机相关性肺炎指应用机械通气多长时间以后发生的肺炎?1.24小时2.48小时3.72小时4.96小时5.48-72小时重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP/HCAP:定义•医院获得性肺炎(HAP)–住院48小时后发生且住院时不处于潜伏期的肺炎•呼吸机相关性肺炎(VAP)–气管插管48小时以后发生的肺炎–因重度HAP需要气管插管者应按照VAP处理•医疗相关肺炎(HCAP)–发生感染前90天内在急性病医院住院≥2天–在养护院或长期医疗机构住院–近期接受静脉抗生素治疗、化疗或发生感染前30天内接受伤口治疗–就诊于医院门诊或透析门诊ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:流行病学•发病率–美国医院获得性感染的第二位–5-15例/1,000住院病例–罹患率和病死率升高•预后–住院日延长7-9天–医疗费用增加$40,000重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:流行病学KumpfG,etal.JClinEpidemiol1998;54:495-502LizioliA,etal.JHospInfect2003;54:141-148RichardsMJ,etal.CritCareMed1999;27:887-892重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:流行病学机械通气510累积患病率(%)3%/d1%/d2%/dCookDJ,WalterSD,CookRJ,GriffithLE,GuyattGH,LeasaD,JaeschkeRZ,Brun-BuissonC.Incidenceofandriskfactorsforventilator-associatedpneumoniaincriticallyillpatients.AnnInternMed1998;129:440d重症医学专科资质培训·标准教材·2009迟发性HAP～50%早发性HAP～50%HAP/VAP:流行病学机械通气510累积患病率(%)d敏感菌引起,预后好致病菌常是多药耐药菌(MDR),病死率高重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:病死率•总病死率30-70%:大多数HAP患者死于基础病•归因病死率33-50%VAP的归因病死率升高与菌血症、耐药菌(如铜绿假单胞菌、不动杆菌属)感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:危险因素•气管插管和机械通气•平卧位•缺乏感染控制措施•缺乏ICU感染监测•经鼻气管插管•紧急插管或再次插管•基础肺病•肠道营养•气管插管套囊压力低重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:危险因素•H2受体拮抗剂进行应激性溃疡预防•“自由”输血•去白细胞输血•血糖控制不佳•ARDS•深度镇静或肌松重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:病因学FagonKollefPapazianRelloTimsitTorres革兰阴性杆菌55~85%铜绿假单胞菌192927501628不动杆菌属104501224嗜麦芽窄食单胞菌073000肠杆菌属168004流感嗜血杆菌61810130其他革兰阴性杆菌24102841032革兰阳性球菌20~30%金黄色葡萄球菌20302192620肺炎链球菌410744重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:病因学•支气管远端标本培养分离出口咽部定植菌（草绿色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，奈瑟氏菌属，棒状杆菌属）–难以解释–在免疫抑制甚至免疫正常患者可能引起感染CabelloH,TorresA,CelissR,El-EbiaryM,delaBellacasaJP,XaubetA,GonzalezJ,AugustiC,SolerN.Bacterialcolonizationofdistalairwaysinhealthysubjectsandcroniclungdiseases:abronchoscopicstudy.EurRespirJ1997;10:1137–1144重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:病因学•金黄色葡萄球菌–糖尿病，头颅创伤，住ICU•厌氧菌：在VAP中的重要性尚不明确–非插管患者误吸–VAP罕见•肺炎军团菌：发生率缺乏数据，但重要性受关注–免疫抑制患者如器官移植，HIV，糖尿病，基础肺病，终末期肾病重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:病因学•真菌（包括念珠菌和曲霉菌）–器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏–免疫正常患者罕见•病毒–免疫正常者罕见–流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道合胞病毒占病毒的70%重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:MDR危险因素•既往90天应用抗生素•住院≥5天•所在社区或医院病房中抗生素耐药率高•HCAP危险因素–发生感染前90天内在急性病医院住院≥2天–在养护院或长期医疗机构住院–家庭输液治疗（包括抗生素）–30天内接受慢性透析–家庭伤口护理–家人有多重耐药菌感染/定植•免疫抑制疾病和（或）治疗重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:分类012345678Early-onsetHAPLate-onsetHAPTimefromhospitalization(days)012345678Early-onsetVAPLate-onsetVAPTimefromIntubation(days)ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:病因学早发性HAP/VAP迟发性HAP/VAP细菌学肺炎链球菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌不动杆菌MSSAMRSA敏感GNB耐药肠杆菌科大肠杆菌肠杆菌属肺炎克氏菌ESBL+ve菌变形杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属嗜肺军团菌粘质沙雷氏菌洋葱伯克霍尔德菌曲霉菌属预后病情较轻，对预后影响小归因病死率高病死率低罹患率高ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:问题2•以下哪个不是呼吸机相关性肺炎确切的发病机制1.误吸2.直接吸入3.血行性播散4.胃肠道细菌移位5.以上答案均不对重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:发病机制改变胃排空及胃液pH值的药物有生物膜的装置(气管插管,鼻胃管)既往应用抗生素宿主因素(免疫抑制,烧伤)消化道细菌定植细菌误吸细菌吸入医院获得性肺炎水,药物溶液及呼吸治疗装置污染感染控制措施不够(洗手,隔离衣,手套)医务人员不足经胸种植原发性菌血症胃肠道细菌移位重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:影像学诊断•对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊，影像学判断也不能提高诊断的正确性•若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难•各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊断准确性均不超过70%–支气管气像诊断肺炎的准确性最高(64%)重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:影像学诊断•CXRvs.CT–手术后肺实变：敏感性0.33–1.00，特异性0.79•不同医生判读的一致性–放射科医生：kappa0.27–ICU医生：12–39%WunderinkRG,WoldenbergLS,ZeissJ,etal.Theradiologicdiagnosisofautopsy-provenventilator-associatedpneumonia.Chest1992;101:458-63.FagonJ,ChastreJ,HanceA.Evaluationofclinicaljudgmentintheidentificationandtreatmentofnosocomialpneumoniainventilatedpatients.Chest1993;103:547-53.BeydonL,SaadaM,LiuN,etal.Canportablechestx-rayexaminationaccuratelydiagnoselungconsolidationaftermajorabdominalsurgery?:acomparisonwithcomputedtomographyscan.Chest1992;102:1698-703.重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:临床诊断•胸片新出现浸润影或原有浸润性加重•以下临床表现中两条：–T38°C–白细胞增多或白细胞缺乏–脓性气道分泌物敏感性69%，特异性75%重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:细菌学诊断•下呼吸道标本的半定量培养–特异性低：培养结果阳性可能仅提示定植–敏感性高：培养结果阴性有助于除外感染•除非刚刚应用或更换抗生素–常导致过度应用抗生素–革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:细菌学诊断PSBETABAL诊断阈值103cfu/mL105–106cfu/mL104–105cfu/mL敏感性667673特异性907582特异敏感准确采样部位越远特异性越高敏感性越低诊断阈值越低重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:细菌学诊断•试验设计:多中心随机临床试验•入选标准:–免疫功能正常的成年患者–住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎•排除标准:–假单胞菌属或MRSA定植或感染•分组:–诊断:BALF定量培养vs.ETA的非定量培养–治疗:美罗培南+环丙沙星vs.美罗培南TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630重症医学专科资质培训·标准教材·2009HAP/VAP:细菌学诊断ETA(n=374)BAL(n=365)合计(n=739)明确VAP01(0.3)1(0.1)高度可疑VAP0180(49.3)180(24.4)可能VAP310(82.9)134(36.7)444(60.1)无VAP64(17.1)50(13.7)114(15.4)高度可疑VAP=临床诊断+BALF104cfu/ml;可能VAP=临床诊断TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355: