呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎Ventilator-AssociatedPneumonia北京大学人民医院呼吸内科曹照龙是指机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，为9-24%。每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。定义：1、宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。2、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。3、促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。危险因素：1、呼吸道和全身防御机能受损；2、口咽部定植菌的误吸；3、胃十二指肠定植菌逆行和移位；4、吸入带菌的气溶胶；5、细菌生物被膜；6、其他：医务人员的手、呼吸机管道；发病机制（一）：VAP最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中。另外的途径有：败血症经血源播散至肺；雾化液被细菌污染后吸入到肺；胃肠道细菌的移位。发病机制（二）：放射性核素示踪剂研究发现，45%的健康成人在熟睡时有不同程度的口咽部分泌物的吸入。但由于所含细菌数量少，呼吸道清除功能健全，不至于发生感染。若遇神志障碍、气管插管、机械通气、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其发生率和吸入量会大大增加。发病机制（三）：住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为107cfu/ml时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就会有104cfu/ml个细菌进入下呼吸道。动物实验证明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆菌即可引起肺炎。发病机制（四）革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的黏附和定植与多种因素有关：1、细菌特性：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶。2、宿主细胞：表面蛋白质和多糖。3、微生态：PH和呼吸道分泌物中的粘蛋白。发病机制（五）：革兰氏阴性杆菌在住院患者口咽部定植并作为VAP的主要致病菌来源，形成机制尚不十分清楚，但应激是一个重要原因。通常，口咽部上皮细胞表面能与革兰氏阴性杆菌结合的受体为纤维连接素所覆盖，使受体免于暴露而不易与细菌结合。应激时唾液中蛋白水解酶活性增高，可清除上皮表面的纤维连接素，使革兰氏阴性杆菌在口咽部黏附、定植概率增加。试验已证实：颊黏膜上皮细胞短暂暴露胰蛋白酶，可使铜绿假单胞菌的黏附增加10倍。胃也是医院内肺炎致病菌的重要储藏场所。当胃液PH2时，进入到胃内细菌几乎不能存活，然而，当胃液PH4时，病原菌能在胃内繁殖到高浓度。尤其是高龄、胃酸缺乏、上胃肠道疾病、接受鼻饲饮食、应用制酸剂、十二指肠-胃返流、胆汁返流等可加重胃内寄殖细菌的发生。发病机制（六）：任何细菌均可引起VAP，据国内外研究，临床上引起VAP的细菌多为革兰氏阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌和大肠杆菌。另外，早发性VAP和晚发性VAP病原菌略有不同。致病菌：54例VAP病原体分布（上海中山医院）病原体早发性（N=13）晚发性（N=4）总计株数%株数%株数%链球菌73522.899.9流感嗜血杆菌3150033.3金葡菌42034.277.7肺炎克雷白杆菌151014.11112.1铜绿假单胞菌2101723.91920.9大肠杆菌1534.244.4阴沟肠杆菌001318.31314.3不动杆菌001318.31314.3其他1589.0910.1合计201007110091100诊断VAP的诊断应包括临床诊断、组织学诊断和病原学诊断。临床诊断是发现肺炎的重要线索，也是建立肺炎的前提和基础。病原学诊断是确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键。组织学诊断是诊断肺炎的“金标准”。VAP的通常诊断标准为：发热、咳脓性痰、白细胞增加、X线胸片上出现新的浸润影。很多病人在建立机械通气之前即有肺炎，应与VAP区别。1993年美国有关机械通气专题研讨会提出要诊断VAP，X线胸片上必须要有新的浸润影，并至少具备下列之一：肺炎的组织学证据；阳性血和胸水培养并与气管内吸引物培养发现的致病菌一致；新的发热和白细胞增高和脓性气管吸引物。诊断和鉴别诊断：诊断VAP时，胸片上许多因素可干扰诊断思维。1、危重病人只能照床旁胸片，胸片质量不理想。2、胸片上原有的慢性基础病变也可混淆和掩盖新的浸润影。3、非感染因素引起的浸润影--肺不张、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液。诊断和鉴别诊断：单凭一般临床资料诊断VAP并不理想和可靠。在一项前瞻性研究中，其临床诊断的正确性为62%，有16%的非肺炎病人给予不必要的抗生素治疗。一个特别困难的问题是：确定培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌。诊断和鉴别诊断：1、气管内吸引：其优点是操作简便、无创、费用较低、对血气影响小。缺点是假阳性率高、容易造成肺炎的过诊和误诊。•涂片革兰氏染色：对经验性选择抗生素有帮助。•一般培养：假阳性率高，敏感性82%，特异性27%。•定量培养：诊断准确率相对高，敏感性和特异性均可达80%。确定VAP病原菌的检查：2、盲目保护性毛刷（BlindPSB）经人工气道在非直视下插入PSB，PSB插入前先在体外测量长度，选择的病例最好是肺炎病变较广泛或双肺感染者。虽然简便和安全，但标本采取区域较小，且为盲取，难以从感染区域取样。确定VAP病原菌的检查：3、微小支气管肺泡灌洗（mini-BAL）：需要纤维支气管镜引导，嵌入感染支气管开口处，经导管注入无菌生理盐水25ml，吸出灌洗液应达50%以上。回收液应放在消毒防漏不粘的玻璃器皿内，以免丢失细胞。BALF可作细胞学、特殊病原检查和细菌培养。BALF定量培养以104cfu/ml作诊断界限值，其诊断敏感性和特异性分别为91%和78%。BALF定量培养和PSB培养呈显著相关性。确定VAP病原菌的检查：4、保护性标本刷（PSB）和保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）：纤支镜可直接插至下呼吸道炎症部位，采用带保护性标本毛刷的双套管或单套管，直视下采取标本。使用定量培养的方法鉴别寄居菌和致病菌。其界限值为103cfu/ml。与死后肺标本的组织学和细菌学相比，其敏感性和特异性分别达82%和89%其局限性：使用抗生素超过24小时影响PSB的结果；有创；假阴性的发生使治疗不足。确定VAP病原菌的检查：一项随机多中心试验提示：PSB和PBAL与革兰氏染色和支气管吸出物定量培养相比，14天时死亡率下降，器官功能不全发生少，抗生素使用少，故现多倾向于早期侵入性检查。标本质量：侵入性技术所取标本若上皮细胞大于1%提示口咽部污染，PMN小于10%提示VAP的可能性不大。事实上气管内吸出物只有15%的标本合乎要求。多中心试验证实：VAP病原美国以肠杆菌为主，而欧洲以不动杆菌为主。确定VAP病原菌的检查：医院获得性肺炎病原学采样方法及评价标准（CFU/ml）敏感性（%）特异性（%）准确率（%）气管内分泌物定性—57-5814-33—定量105~10660-10059-9272-83非支气管镜气管远端标本（mBAL/PSB）PSB≥10364-10060-9569-90BAL＞10472-10069-10072-93PBAL≥10482-9283-9784-96103~10461-10066-10070-100组织学诊断肺泡及细支气管远端有炎性细胞浸润，革兰氏染色可见纤维素渗出物和细胞碎片，中性粒细胞有吞噬细菌现象，或因产生过多的蛋白水解酶致肺组织坏死。标本采集可通过支气管肺活检、经皮肺活检、开胸肺活检和尸检。医院感染菌耐药性变迁1950-19701970-19801980-19901990~MSSA1、MRSA；2、革兰氏阴性杆菌耐氨基糖苷类。1、MRSA对喹诺酮耐药；2、革兰氏阴性杆菌产ESBLs；3、肠球菌耐万古霉素；4、结核分枝杆菌多重耐药。1、MRSA耐万古霉素，MRCNS增加；2、耐青霉素肺炎球菌（PRSP）增加；3、革兰氏阴性杆菌耐喹诺酮类和碳青霉烯类；4、肠球菌耐所有抗生素；5、多重耐药结核菌迅速传播。抗生素是正确选用是VAP治疗的关键。临床常用的选药方法可分为两个阶段：病原菌不明确的经验性选药和病原菌明确后的选药。1、经验性治疗：VAP病原中，革兰氏阴性杆菌占60%，所以选用抗生素主要针对革兰氏阴性杆菌，绿脓杆菌最常见，混合感染占相当比例。最初的经验性抗生素治疗应覆盖革兰氏阴性杆菌和阳性球菌，以提高首次用药的成功率，称为抗生素首次用药效应。首次用药应“猛击”24-72小时后再根据培养结果调窄抗生素。治疗VAP的最初经验性抗生素治疗不足主要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属、MRSA、ESBLs等。早期使用抗生素可改善患者预后。48小时内使用抗生素与48小时以后使用抗生素，其死亡率明显下降。抗生素疗程最好10天左右，若大于14天会产生：1）个体水平或医院水平筛选出耐药菌；2）增加抗生素副反应发生率；3）增加住院费用（高挡抗生素）。治疗：早发（4天）和晚发VAP应区别对待。早发VAP细菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、G-杆菌和MSSA，单一抗生素治疗即可。晚发VAP细菌主要是铜绿假单胞、不动杆菌、MRSA等，需用联合治疗。最好用ß-内酰胺类+氨基糖苷类或ß-内酰胺类+喹诺酮类治疗：厌氧菌：在院内感染中占35%，但在VAP中只有1.1-3.5%，故选用抗生素时可以不考虑。念珠菌：在吸出物或气管镜标本中培养出念珠菌，不宜马上抗真菌治疗。除非白细胞减少、免疫抑制宿主、长期使用抗生素等。MRSA：如果非昏迷、神外手术、头外伤病人，VAP患者MRSA感染率不高，不必加用万古霉素（Teicopla-nin对MRSA疗效不如万古霉素，Linezolid临床疗效不如万古霉素强）治疗：目前常用的经验性治疗药物：1、泰能（依米配能/西司他丁）0.5gq8h2、哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h3、头孢吡肟4g/d4、头孢他定4-6g/d5、头孢哌酮/舒巴坦4g/d6、氨基糖苷类联合用药7、喹诺酮类治疗：1、综合治疗：营养支持、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、多器官功能衰竭的治疗、基础病和并发症的处理。2、免疫生物治疗：免疫球蛋白、内毒素抗体、细胞因子抗体和受体拮抗剂。治疗：VAP的症状和体征持续存在或恶化，胸部X线片阴影发展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌药物，呼吸道分泌物的培养仍有细菌并最终导致死亡。疗效的判断从三方面：1、临床疗效2、细菌学疗效3、影像学疗效三个方面经常不一致，要综合分析。VAP治疗失败：原因：1、病原学诊断错误2、抗菌药物选用不当3、药物剂量不足4、细菌产生耐药性5、治疗过程中出现继发感染、二重感染6、药物毒性反应和过敏反应7、没有采取综合治疗VAP治疗失败：表现形式常见原因72小时内迅速恶化误诊、病原学错误、致病菌耐药没有反应的肺炎误诊、细菌原发耐药、抗生素血药浓度低、局部解剖因素、继发性肺炎改善后又恶化继发性肺炎、肺外继发感染、病原菌产生耐药、反复发生肺炎缓慢逐渐好转宿主防御功能缺陷VAP治疗失败：1、全面检查分析，重新作出诊断；2、抗生素的调整；3、肺内和肺外继发感染。VAP治疗失败：对策：1、越广谱越好2、没有反应就是抗菌谱没有覆盖3、当怀疑时就改药或加药4、病越多药就越多5、疾病需要立即治疗6、反应意味着诊断7、病越重、药就越高级8、病越重、药就越要新9、抗生素是有益无害的10、发热就得用抗生素VAP治疗失败：抗生素治疗中的谬误：1、全面控制感染•检查病人和执行每项操作前要洗手•屏障式护理预防措施•操作时的无菌技术•机械通气病人的细菌监控•VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离VAP的预防措施：2、减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植•局部细菌干扰法•仔细选择预防应激性溃疡的制剂-硫糖铝•消化道去污染•早期肠饲，预防细菌污染肠饲•适时去除有创装置和器具VAP的预防措施：是一种预防细菌寄植和机械通气的下呼吸道感染的对策。主要是预防革兰氏阴性杆菌和念珠菌属在口咽部和胃内寄植，不改变厌氧菌丛。SDD配方为局部不吸收的抗生素，如多粘菌素、氨基糖