呼吸机相关性肺炎的集束化护理

2017、09VAP的预防及集束化护理DESIGNBYBRUCE昆明医科大学第二附属医院重症医学钱嫦娥文献报道,VAP的发病率：国外：6%~52%,国内：4.7%~55.8%,文献报道,VAP的病死率：国外：14%~50%国内：19.4%~51.6%机械通气在危重病抢救中发挥积极的治疗作用.但在有创机械通气时也常常出现一些并发症,严重的可致患者死亡,在这些并发症中,呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见。且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%~3%呼吸机相关性肺炎(VAP)1.机械通气时间延长5.4～14.5d2.ICU留治时间延长6.1～17.6d3.住院时间延长11～12.5d4.美国：增加4000美元/每次住院流行病学三四二一五标题一、概念二、VAP诊断标准三、发病机制四、VAP发生的相关因素五、集束化护理气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内发现一、概念新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-1521机械通气时间＞48h或撤机后48h出现与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变肺实变体征和(或)条件之一者:1、血白细胞10*109/L或4*109/L;2、体温37.5度,呼吸道有脓性分泌物;3、发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体二、VAP诊断标准03Lorem各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植基础疾病、其他合并症、以及营养不良导致免疫功能降低建立人工气道后，正常的气道保护作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力减弱、气管上皮细胞受损，使得病原菌直接进入下呼吸道三、发病机制部分防御机制受到损害和病原菌的侵入1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素四、VAP发生的相关因素呼吸道防御机制受损气管插管或切开1破坏生理防御功能2削弱清除细菌能力3抑制咳嗽反射4“黏液湖”VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素四、VAP发生的相关因素胃内容物的反流和误吸机械通气患者9%--70%误吸性肺炎留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素四、VAP发生的相关因素呼吸机管道的污染引起VAP的重要因素呼吸机管道密闭而潮湿细菌移行定植重要部位随气流进入气道VAP发生的相关因素1234呼吸道防御机制受损胃内容物的反流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用VAP发生的相关因素四、VAP发生的相关因素抗生素的不合理应用菌群失调口咽部细菌大量繁殖下移肺部感染VAP发生的相关因素67与宿主有关的因素机械通气时间因素↗一天1%--3%VAP发生的相关因素四、VAP发生的相关因素年龄60岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下58体位的因素ICU环境与手卫生的因素集束化指针对某种问题而执行的一连串有循证支持的治疗和护理E.g.VentilatorBundle呼吸机集束SepsisBundle脓毒症集束CentralLineBundle中央静脉导管集束五、集束化护理每天唤醒计划,评估拔管的可能性1234消化性溃疡的预防深静脉血栓的预防抬高床头五、集束化护理呼吸机集束化的重要组成：有研究表明，VCB也可以减少VAP的发生，但其中只有“抬高床头”和“每日唤醒”有证据表明其直接降低VAP的发病率，而“预防深静脉血栓”和“预防应激性溃疡”并不直接影响VAP患者的结局预防消化性溃疡预防DVT停镇静药，每日唤醒抬高床头30－45度五、集束化护理（一）ICU病房环境管理（二）、严格执行无菌操作避免交叉感染（三）体位护理严防误吸（四）加强口咽的护理（五）、加强人工气道的管理（六）呼吸机管路管理（一）ICU病房环境管理VAP的集束化护理严格管理制度,限制探视;进入室内要换鞋；戴帽子和口罩；病房定时通风,保持室内空气清新、湿润；室温24°~26°，湿度50%~60%。规范规定:ICU空气菌落200cfu/m3；每月检测2次;用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏等。环境管理-预防•患者床旁物品表面，如床头桌、床栏杆、监护仪等，常规每日清洁消毒。•患者频繁使用诊疗物品专人专用，一用一消毒，如：听诊器、体温表、文具等，避免交叉感染。VAP的预防护理措施洗手的依从性三前两后有效洗手手卫生的必要性（二）、严格执行无菌操作、避免交叉感染“勤洗手是预防VAP简单而有效的措施”VAP的集束化护理指南推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)接触患者进行操作前后要严格洗手时间≥15s吸痰完毕脱去手套及时洗手气管和口鼻吸痰管要严格分开吸痰时戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管（二）、严格执行无菌操作、避免交叉感染VAP的集束化护理如无禁忌抬高床头30-45o能有效预防VAP的发生（A）幽门后喂养（B）缓慢匀速输注（A）可减少误吸的发生鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气（A）鼻饲中、后30分钟不能进行拍背吸痰等操作可减少误吸的发生（三）体位护理严防误吸胃内容物的反流和误吸是VAP的重要危险因素VAP的集束化护理VAP指南推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)VAP建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力单击添加标题（四）加强口咽的护理口腔护理每天至少2次VAP的集束化护理推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)注意事项：(1)口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。(3)固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确。VAP的集束化护理（五）、加强人工气道的管理•目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生适时有效吸痰•湿化不足：痰液变浓，形成痰痂，造成堵管•湿化过度：痰液稀薄易造成黏膜水肿,气道狭窄,呼吸道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛气道湿化•套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物流人及胃内容物的反流误吸气囊压VAP的集束化护理指南推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)指南推荐：气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除（IB）指南建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)气道阻力脉氧肺部听诊适时吸痰反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会VAP的集束化护理有效的吸痰方法无菌原则、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由浅入深动作轻柔吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤；如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）吸痰注意事项VAP的集束化护理吸痰有研究显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率指南推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)指南推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)优点：不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染吸痰装置开放式吸痰装置密闭式吸痰装置研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生声门下分泌物引流VAP的集束化护理气道湿化肺部感染Text1粘液潴留气道梗阻温湿功能丧失咳嗽反射减弱合适的温度和湿度非常重要！分泌物粘稠VAP的集束化护理①管道，湿化罐②湿化液③空气过滤器①7天②24小时③每月指南推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换不同患者使用要经过严格的消毒灭菌（六）呼吸机管路管理VAP的集束化护理呼吸机使用时注意：管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。定时对气管深部的分泌物进行细菌培养缩短机械通气时间VAP的集束化护理预防和减少VAP的发生强化防范意识增强无菌观念提高操作水平做好消毒管理小结防止误吸保持呼吸道畅通合理使用抗生素↑↓↓↓↓↑↑↑加强口咽护理VAP的集束化护理呼吸机相关性事件(VAE)的新的监控流程VAP微生物学检查阳性（气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液）出现感染性呼吸机相关性并发症(IVAC)体温38℃或36℃白细胞计数≥12000细胞／mm3或4000细胞／mm3出现呼吸机相关性条件(VAC)感染或炎症的一般证据病情稳定或治疗有效，但随后出现氧合功能持续恶化机械通气时间≥3d大家来找茬！！大家来找茬！！大家来找茬！！愿患者远离VAP，畅快呼吸！谢谢！