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呼吸机相关性肺炎的预防主要内容呼吸机相关性肺炎（VAP)的概念产生VAP的原因及途径VAP的危害VAP的预防措施呼吸机相关性肺炎(VAP)的概念ventilatorassociatedpneumoniaVAP定义：患者使用呼吸机48h后出现的一种院内感染式的肺炎。VAP的诊断：有争议，没有金标准。在临床中通常认为：发热、白细胞增高和气道分泌物呈脓性3项中具备2项，另加在X线胸片显示肺部浸润病变即可诊断VAP，但此标准敏感性高，特异性很低。产生VAP的原因和途径细菌定植（colonization)ETT会令细菌定植更容易发生ETT产生旁路，令细菌经ETT绕过上呼吸到进入肺分泌物由气囊旁路经气管滑落到肺误吸（aspiration)特别是留置胃管时患者的胃部括约肌不能有效关闭肠道喂饲会令胃内PH值增高，碱性的环境令细菌繁殖加快过量的喂饲使胃内容量增加，增加VAP发生率导致VAP的高风险因素•宿主相关性因素•工具相关性因素•人为相关性因素VAP的危害•增加呼吸机的使用和入住时间4.3天•增加住院日4-9天•增加费用—每例$20，000到40，000•估计美国每年支付12亿美元•VAP所致的病死率可达27%-43%Heylandetal,AmJRespirCritCareMed1999;159:1249CravenD.Chest2000;117:186-187SRelloetal,Chest2002;122:2115如何预防VAP？临床心得晚治不如早治，治疗不如预防预防干预应于插管前开始，一直到拔管时为止呼吸机集束干预措施其他建议如何预防VAP？HowtopreventVAP?呼吸机集束干预策略抬高床头预防消化道溃疡预防深静脉血栓镇静休假患者的体位•抬高患者床头30—45°•CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003•Drakulovicetal,Lancet1999;354:1851镇静休假sedationvacation镇静休假：“每天唤醒”计划，是指对心肺功能稳定的患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生VAP的风险研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均日数由7.3d降到4.9d注意事项：先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试验，执行时要密切观察患者，以防意外。撤机筛选试验机械通气临床应用指南（2006）推荐级别：A级导致机械通气的病因好转或祛除氧合指标：Pao2/Fio2150—300mmHg，PEEP5—8cmH2o,Fio20.4;PH7.25血流动力学稳定有自主呼吸的能力意义过早撤机；增加再插管率，可接受的再插管率5%—15%，再插管率使患者的VAP增加8倍，死亡风险增加6—12倍延迟撤机：增加VAP发生率其他部位的感染及并发症的发生率自主呼吸试验（SBT)机械通气临床应用指南（2006）推荐级别：A级目前较准确的3minSBT,包括3minT管试验CPAP5cmH2o/PSV试验浅快指数（RVR)（F/VT)105F8次/min或35次/min心率140或变化20%，没有新发的心律失常自主呼吸时VT4ml/kgSao20.93minSBT后，继续自主呼吸30—120min，如可耐受则可考虑拔管。文献报道：观察30min与120min的拔管成功率无差异，通过SBT30-120min的患者至少77%可以成功脱机。预防消化道溃疡、深静脉血栓虽然没有研究显示预防消化道溃疡和深静脉血栓能直接降低VAP发生率但，专家指出：把消化道溃疡以及深静脉血栓的预防措施合并呼吸机集束措施一起应用时，患者VAP的发生率明显减低呼吸机集束策略VentilatorBundle研究显示，实行集束干预策略能平均减低VAP发生率45%医改改进中心（Instituteforhealthcareimprovement)建议包括以上四项措施，要求全面执行、全科努力。才能取得更好效果。其他干预措施预防细菌定植的措施（1）口腔护理（2）避免用生理盐水冲洗气管插管预防误吸措施（1）气囊压力（2）声门下持续吸引（3）监护胃部残余容量其他（1）手卫生（2）更换气管插管（3）呼吸机管道的更换（4）吸痰系统（5）加湿系统（6）定时翻身预防细菌定植的措施口腔护理:传统法和冲洗法刘卫娟等的关于经口气管插管患者口腔护理方法的Meta分析显示：冲洗法可降低VAP的发生避免使用生理盐水冲洗气管插管预防误吸气管插管气囊压力：高容低压套囊压力25—30cmH2o，不需要间断放气，研究表明，每日3次经检测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄，另研究表明，如Ppeak过高，及时正确充盈套囊，仍可致气道黏膜缺血性损伤（C级）检测胃残余容量：建议进行滴注泵进行小剂量持续喂饲，每4小时若超过200ml，应把胃内容物注回胃部，剩下的丢弃。持续的声门下分泌物吸引机械通气应用指南（2006）推荐级别B级•应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引其他措施手卫生气管插管一般为10天到2周，或有呼吸系统感染症状才更换，一项用狗做的用硝酸银镀制的气管插管能减低VAP发生率，当应用于人的研究未定论研究表明：频繁更换呼吸机管道不会减低VAP发生，建议不少于7天更换研究表明：采用开放式或封闭式在VAP发生率上没有明显分别，但采用封闭式可减少飞沫传播的风险加湿系统包括加热加湿器及热湿交换器研究表明：HME会令VAP发生率减低定时翻身可减低vap的发生所有的理论要在个体化的基础上进行循证护理并及时评价治疗效果课后思考课后思考纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行22Thankyouforyourattention!长医和平医院心胸外科目前拥有50张床位，其中CCU4张；年手术量达400-500例，其中心脏手术达130例，能开展各种复杂的先心病、风心病以及复杂的各类心脏及大血管手术。