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意外/事故报告表请清楚填写报告编号:报告发出人报告日期紧急警报有否启动?□是□否发生地点发生日期发生时间详细描述事件经过.(位置不足可用附页)结果:(分类见背面-I)(身体受伤或设备,原料或产品损坏程度)受伤/生病:职员姓名，职员编号，部门职位身体部位(分类见背面-II)受伤类型(分类见背面-III)事故类型(分类见背面-IV)原因(分类见背面-V)最直接引致意外/事故的因素?描述原因.(位置不足可附页)泄漏/释放分析1.火灾/泄漏/释放持续时间:_______小时_______分废物弃置损失:__________________________2.物料损失于:□下水道□空气□火灾设备损坏损失:__________________________3.物料损失量:____________回收:_____________物料损失:__________________________其他损失:__________________________即时措施:上级主管签名:日期是否需要正式的调查?是否开始调查日期时间安全主任建议:总经理意见:意外/事故行动计划序号纠正行动行动责任人计划完成日期实际完成日期VersionA报告表完成人:意外/事故分类-I-结果分类-II-受伤身体部位分类-III-受伤分类-IV-事故分类-V-原因分类1.受伤2.生病3.火灾4.爆炸5.泄漏6.释放(气体)7.产品损坏8.设备损坏9.生产中止10.接近损失-无结果11.超过重要操作参数极限12.失控反应13.其他(详细说明)1.头部2.面部3.眼睛4.颈部5.手臂6.肘部7.拳头8.手掌9.手指10.胸部11.胃12.背部13.臀部14.腹股沟15.大腿16.膝部17.小腿18.脚踝19.脚部20.肩膀21.脚指22.其他(详细说明)1.擦伤2.切除3.窒息4.灼伤(热)5.灼伤(化学品)6.脑震荡7.挫伤8.皮肤炎9.脱臼10.电击11.骨折12.冻伤13.异物入侵14.发热15.疝气16.发炎17.疼痛18.撕裂19.多种症状(解释)20.刺穿21.中毒22.受到辐射23.扭伤24.其他(详细说明)1.撞向2.被撞3.坠下4.同水平跌倒5.夹入6.接触:-电力-热-冷-辐射-嗓-化学品(详细说明)7.用力过度8.其他(详细说明)1.未获批准自行操作2.警报或信号失误3.速度不当4.安全设备/防护失效5.使用损坏的设备6.错误使用保护用品7.不正确提起重物8.处于不正当位置9.工作于移动设备10.没有遵守操作规程11.不正确使用工具/设备12.防护/保护不足13.工具或设备缺陷14.挤塞15.警告系统不足16.火灾/爆炸危害17.不合格的清洁卫生18.接触(说明)19.照明或通风不足20.标准或规程不足21.正常损耗产生的失误22.设计不善产生失误23.缺乏认识或技能24.不正确应用知识或技能25.企图减少时间/行动26.不正确的工作方法27.操作失误28.精神不集中29.工作过量30.其他(详细说明)事故处理完成后的教训及对安全生产所做出的其它整改措施是：（此部分由主管安全的部门填写）