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1医学研究思维1.医学研究的主要任务是认识疾病和防治疾病。2.医学研究的方法论主要是关于医学研究方法的理论和原则，包括唯物辩证法、逻辑方法和系统方法。2第一节基本方法论一、唯物辩证法反映了自然界、人类社会普遍联系与发展的最一般规律，是科学研究方法论的核心。3（一）社会普遍联系论世界上一切事物、现象及其内部诸要素之间是相互影响、作用、制约的，处于一个普遍联系的有机整体中。这种联系有直接-间接、内部-外部、本质-非本质、必然-偶然联系等。科研的目的：是通过一定的具体方法揭示现象之间的联系，通过外部联系揭示其内部联系，通过非本质联系探索本质联系，通过偶然联系发现必然联系。4科学研究应揭示以下几方面的联系1.社会整体的内在联系：社会是一个由不同部分组成的整体，整体的功能和联系超出部分之和。2.社会各领域内部之间的联系：社会整体由相对独立的各个领域组成，领域内存在各种联系。3社会各环节之间的联系：社会不仅分领域，也存在不同环节。4.社会诸方面的联系：社会的各个领域及各个环节存在着诸多方面。5.社会各层次之间的联系：社会的每一方面存在不同的层次。5（二）社会发展论社会不仅处于普遍的联系之中，而且处于辨证的发展过程中，新事物代替旧事物是宇宙中普遍的规律。6（三）科研中辨证方法的运用1.自然-社会是互联系的统一整体，各种现象相互依存和制约，应着重了解分析研究对象的相互联系。2.将研究对象看成是处于不断运动、变化和更新状态中的事物，着重了解分析其运动过程的特征、变化机制和发展方向。3.事物的发展是由简单到复杂、无序到有序、低级到高级的螺旋式运动，应着重研究其发展方向、目标，所处发展阶段与速度，发展动因与后果等。4.矛盾运动是事物发展过程的中心内容，科研活动的中心任务考察这些矛盾的类型、特性及后果。实例7二、逻辑方法科学研究既是实践过程，也是思维活动过程，应坚持用科学辨证的逻辑思维方法去认识人类社会的客观（经济、文化、教育等）和主观（思想、感情等）现象，透过混乱的社会现象，揭示社会存在和发展的内在规律，以达到认识和改造社会的目的。逻辑科学是关于思维的规律、形式和方法的科学，包括辩证逻辑及数理逻辑。它可使思维活动准确而严密，使概念明确、判断恰当、推理无误、理论合理。8（一）逻辑的基本原则1.同一律：同一思维过程中，每一个对象、论点、判断、概念等都需有确切含义，研究者与研究对象对含义的理解应一致。2.矛盾律：同一思维过程中，不允许对两个不能同时为真的思想都予以肯定。3.排中律：同一思维过程中，不允许对两个不能同时为假的思想都予以否定。逻辑公式：A或者非A，二者必居其一。9(二)逻辑方法在医学科研中的应用1明确概念：利用定义法界定研究对象所属的范围及特有属性；利用划分法把概念的属性分为若干不同的概念，然后根据需要划分到一定的层次。2判断真假：注意以偏概全、夸大缩小和判断不当。3演绎：从一般性结论推演到个别对象。4归纳：从对许多个别事例的认识，概括出事例的共同特点，推出一般性结论。5判断因果联系：求同法、差异法、求同差异法、共变法、剩余法。6科学归纳推理：根据部分对象和事物的因果联系，作出该类所有对象的一般结论的方法。实例10三、系统方法（一）概念与基本原则1.系统的概念：系统是由若干个相互联系、相互作用的要素组成的、具有特定功能的有机整体。2.系统方法的概念：就是运用辩证法关于客观事物具有普遍联系的理论，遵循整体功能、等级结构、动态平衡、综合发展，最优目标原则，按照事物具有的系统特性，把研究对象放在系统的形式中加以考察。将具体分析和综合研究，静态和动态研究，定性和定量研究有机结合起来，并以语言和数学模型为工具，精确地描述研究对象的运动和规律性的一种科学方法。113.系统方法的基本原则（1）整体性原则（2）最优化原则（3）模型化原则12（二）系统方法在科学研究中的主要功能1.对复杂的社会大系统进行研究的有效工具。2.为研究自身系统与执行系统的最优化提供重要的方法与手段，因为当代科研是复杂的科学和社会活动，也是高难度的管理活动。3.可以优化研究资料，使研究模型化。4.可以在研究的基础上，为社会管理的科学决策活动提供有效的方法和技术。13(三)科学研究中应用系统方法的一般程序1.摆明问题：通过查阅资料，发现问题，确定研究题目。2.选择目标：问题明确后，确定调研需到达的目标，包括经济效益、社会效益、社会效果等。3.系统综合（系统方案）：通过探索性研究确定达到上述目标可用的各种方案，明确每种方案的手段、标准，形成系统研究的整体概念。4.系统分析：对各种备选方案进行定性和定量分析，建立假设和模型，比较利弊。5.系统选择：从诸多备选方案中选择一个或多个最佳的系统方案6.综合决策：从多个系统最优化方案中选出一个或多个系统方案7.实施计划：系统方案实施中，如问题较少，可略加修改继续实施，如问题较多，则需重新做起。14第二节病因及病因推断一、病因的概念1.概率论的因果观：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，一定的原因可能导致一定的结果。2.流行病学的病因观：那些能使人群发病概率升高的因素，可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学的病因一般称为危险因素（riskfactor。15二、病因模型病因模型：用简洁的概念关系图来表达因果关系，它提供了因果联系的思维框架，涉及到各个方面或因果关系的路径。16历史上旧的模型1.纯病因论：只把疾病的启动因素或病原体作为病因，而忽视了环境因素和机体（宿主）自身的因素。2.条件论：只强调外环境而忽视了机体（宿主）的因素。3.纯生物学观点：只从生物学方面去寻找病因而忽视了心理和社会因素。17现代有代表性的因果模型1生态学模型：该模型将机体与环境作为一个整体来考虑。（1）流行病学三角：病因—宿主—环境（适用于传染病）病因：物理因子、化学因子、生物因子宿主：在一定条件下接受致病因子的机体环境：自然环境：地理、气候、生物因素社会环境：政治、经济、文化等（2）轮状模型：宿主：包括遗传内核环境：包括生物、理化和社会环境182疾病病因模型社会经济因素生物学因素环境因素心理行为因素卫生保健因素医学生物学因素致病因素疾病（外围的远因）（致病机制的近因）193病因网络模型病因网络模型：根据生态学或疾病病因模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联系起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成病因网。其优点是表达清晰具体、系统性强，可为因果分析提供良好的基础。饮水中的藻类毒素链肝癌乙肝病毒感染链黄曲霉毒素污染食品链204寻找病因的指南清单宿主病因：先天：基因、性别差异后天：年龄、发育、营养、体格、行为类型、心理特征等环境病因：生物：病原体等化学：化学药品、微量元素等物理：气象、地理、水质、大气辐射等社会：人口、经济、家庭、饮食习惯、嗜好、教育、保健、职业、政治、宗教等21三、充分病因和必要病因(这种机械决定论的分类方法有局限性)（一）充分病因（sufficientcause）：指有该病因存在必定导致疾病发生（概率100%）。（二）必要病因（necessarycause）：指有相应疾病发生，以前必定有该病因存在（概率100%）。充分且必要、必要但不充分、充分但不必要、不充分且不必要等四种病因22四、因果联接方式（一）单因单果（此观念是错误的）（二）单因多果：如吸烟引起肺癌、慢支和冠心病。此联系方式有局限性。（三）多因单果：如高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异常、高胰岛血症与吸烟均可引起急性心肌梗死。此联系方式也有局限性。（四）多因多果：高脂膳食、缺乏锻炼、吸烟和饮酒，易引起脑血栓、心梗、大肠癌和乳腺癌。此联系方式才全面反映了事物的本来面目。（五）直接（近因）/间接病因（远因）病因X1——病因X2——疾病YX1为间接病因；X2为直接病因（三聚氰胺事件）23五、病因推断流行病学病因研究过程：1根据病因模型构想可能病因；2描述流行病学提出病因假设，分析流行病学验证假设；3根据病因判定标准作出综合判断；24（一）病因研究的推理方法在搜寻病因的过程中，收集资料由浅入深，从现象到本质，工作从描述流行病学到分析流行病学乃至实验流行病学，其因果关系的论证强度逐步递增。常用的方法：假设演绎法和Mill准则。251假设演绎法通过描述流行病学(包括临床多病例观察、生态学研究和横断面研究等)，描述疾病的现象，提供病因分析的初步线索，形成病因假设。形成假设后，用分析流行病学研究进行检验在描述流行病学和分析流行病学研究过程中，假设演绎法贯穿始终。262Mill准则分析流行病学包括病例对照研究和队列研究。通过比较发现差异，测定研究因素与疾病的关联或相关程度，从而检验或验证病因假设。分析流行病学的比较推理是从Mill准则发展而来，包括求同法、差异法、同异共用法、共变法和剩余法（类似差异法）27**（二）统计关联到因果关联关联偶然关联（随机误差）有统计学意义关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）因果关联（有时间先后）间接因果关系直接因果关系28第三节临床诊断思维思维在临床诊断中的作用：1.医学的发展史同时也是一部思维的发展史神灵学说：把健康看作神的恩赐，疾病为魔鬼附身。生物医学模式：是医学的巨大进步，但把医学和社会隔离，把人看成是一般的动物。生物-心理-社会医学模式：2.正确的思维是医疗质量的组成部分临床工作的最高境界是正确诊断并获取最佳的治疗效果。在此应避免设备现代化，思维简单化。3.一个高明的医生应该是一个明智的哲学家29第三节临床诊断思维二、临床诊断思维的原则1有病与无病：在主导思想上，把就诊者看作病人；2器质与功能：首先考虑器质性疾病；3一元与多元：考虑一元论的原则，尽量用一个疾病去思维贯穿多种表现。4常见与少见：对一个症状的性质的判定首先考虑多发病、常见病；5全身与局部：对一个症状的出现，首先考虑是由全身疾病引起的；6个性与共性：对一个典型症状的表达，应重点考虑和大撒网有机的结合。307良性与恶性：针对一个症状，应按恶性病检查，诊断前按良性病治疗；8问号与句号：应遵循留有余地的原则；9动与静：从初诊到最后的确诊，思维始终遵循“动”是绝对的原则，保持发展的思维；10诊断与治疗：对没有生命危险的病人，力争诊断尽量准确，使治疗有的放矢。对于危重病人，应把主要精力放在抢救治疗上；11病人与疾病：对于病人，应以本次就诊疾病为主，同时兼顾是否伴随其他疾病以及社会、心理因素的影响；12病人与医生：在治疗疾病的过程中，医生应处在主导地位，但不能忽视病人的能动性。31二、医生的临床推理（一）临床资料的收集1病史、查体和实验室检查2心理、社会资料（1）个人资料：病人就诊目的、对自己问题的看法及其个人期望；（2）家庭背景：病人在家庭中的角色，家庭成员之间的关系；（3）社会情境：病人的社会地位、社会角色和社会关系。32（二）临床推理1诊断思维或推理的类型（1）模型辨认：将病人的表现与已知疾病的图像或模型进行辨认，进而诊断。（2）穷尽推理或归纳法：不管病人主诉如何，医生应全面询问病史，进行完整查体及常规实验室检查，对所有的资料系统回顾，收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得出可能的诊断。（3）假设—演绎法：首先，根据病人最初的信息，快速形成一系列可能的诊断假说及行动计划；其次，有目的的进行临床和实验室检查，根据检查结果对系列假说逐一进行排除，最后得出可能的诊断结果。332临床推理的基本过程：医生根据（1）个人所受教育和经验；（2）病人病情可能的原因范围；（3）病人的病历信息等知识，对病人的问题进行简单的分类和即刻的观察，按照重病、一般病或小问题，急性或慢性等将病情归入不同类型，从而缩小可能的病因范围。3概率方法在临床诊断中的作用（1）在此种情况下，这个病人可能是什么问题？（2）应该选择什么检验方法？（3）对于检验结果如何判断？这三类问题贯穿假说形成、排列和检验的全过程。在回答这些问题时，除了考虑疾病的严重性和可治性外，概率是主要的判断依据。34谢谢！