COPD与肺栓塞

Page2一种以持续气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有毒颗粒的慢性炎症反应增多有关。慢性阻塞性肺疾病Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。慢性阻塞性肺疾病急性加重Acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)流行病学摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)中国对7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。根据“全球疾病负担研究项目”估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南深静脉血栓Deepvenousthrombosis,DVT肺血栓栓塞Pulmonarythromboembolism,PTE静脉血栓栓塞症Venousthrombusembolism，VTE肺栓塞（PE）Page5流行病学摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南静脉血栓栓塞症（VTE）的年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞（PE）是静脉血栓栓塞症最严重的临床表现。2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于静脉血栓栓塞症（VTE）。34%的患者死于突发致命性的肺栓塞59%的患者生前未诊断出PE仅7%在死前明确诊断出PECOPD呼吸困难（典型表现）慢性咳嗽、咳痰喘息全身性症状PE呼吸困难（常见症状）胸痛、咯血晕厥低血压、休克COPD合并PE时，容易误诊为AECOPD或漏诊。魏尔啸三要素(Virchow'striad)高凝状态血流淤滞血管壁损伤深静脉血栓的形成应具备魏尔啸三要素中的1项或者1项以上条件。由于多数PTE的栓子都来自DVT，因此，DVT的发病机制可以视同PTE的发病机制。DalenJE．Pulmonaryembolism：whathavewelearnedsinceVirchow?Naturalhistory，pathophysiology，anddiagnosi8[J]．Chest，2002，122：1440一1456．血液黏滞度增高：COPD患者因为慢性低氧和高碳酸血症刺激骨髓造血功能，红细胞生成代偿性增加，血液黏滞度增加；此外，脱水、红细胞变形性降低、血流减慢、酸碱失衡都会导致血液高凝状态。这些病理改变导致红细胞聚集成团形成血栓，促进血小板和内皮细胞的黏附和聚集，损伤血管内皮细胞，启动血液的凝血过程，导致凝血过程异常。ZarfisJH.Atherosclerosis，thrombosis，andinflammatoryriskfactors，fromhistoryandthelaboratorytoreallife.EurHeartJ，2005，26（4）：317-318.高凝状态内皮损伤正常内皮细胞主要表现出抗凝作用，当内皮细胞受到炎症刺激或损伤时，裸露的细胞外基质被激活，黏附分子表达增多，与白细胞结合，诱发局部炎症，内皮促凝血活性增强。COPD是一种以系统炎症为主要表现的疾病，在对COPD的观察中,系统炎症被认为是导致高凝状态的首要因素。FimognariFL,etal.MechanismsofatherothrombosisinCOPD[J].IntJChronicObstuctPulmonaryDisease,2008,3(1):89-96.内皮细胞活化引起凝血功能改变促凝物质生成增加：当内皮细胞受到刺激或损伤时，其能自身合成凝血因子V，在钙离子及凝血酶的作用下，促进纤维蛋白单体之间的互相连接，形成纤维蛋白多聚体，加速血栓形成。抗凝物质生成减少：内皮细胞产生的抗凝物质如硫酸乙酰肝素，血栓调节蛋白和纤溶酶原激活剂等减少，促进凝血的发生。BeckerBF,HeindlB,KupattC,etal.Endothelialfunctionandhemostasis[J].ZKardiol,2000,89(3):160-167.SpeyerCL,WardPA.RoleofEndothelialchemokinesandtheirreceptorsduringinflammation[J].JInvestSurg,2011,24(1):191-196.COPD患者并发PE的其他因素老年：随着年龄的增加，人体的组织型纤溶酶原激活物活性，血浆中凝血因子Ⅴ、Ⅶ的活性增高，机体内皮细胞介导的凝血作用增强，抗凝作用、纤溶作用减弱，血小板黏附和聚集作用亢进，血液处于高凝状态，有利于血栓形成。吸烟：吸烟能增加血小板活性，直接损伤血管内皮，抑制内皮细胞合成和释放前列环素，促进血小板聚集。吸烟能加重气道炎症，加重机体高凝状态。活动受限：卧床时间较长，肢体制动可导致血流缓慢，激活的凝血因子不能被血液及时稀释和清除，血流缓慢也可使内皮细胞因缺氧而受损，使内皮细胞抗凝功能发生障碍，诱发血栓发生。陈临溪,秦旭平,黄秋林.血管内皮细胞药理与临床[M].北京：人民军医出版，2012，12：7.糖皮质激素的使用一项基于MEDLINE和、EMBASE数据的系统回顾，比较了糖皮质激素使用与否对个体凝血状态造成的影响，研究结果表明：在健康的志愿者中，可以观察到凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅺ在使用激素后明显升高。这些数据均提示血液高凝状态。VanZaaneB,NurE,SquizzatoA,etal.Sustematicreviewontheeffectofglucocoriticoiduseonprocoagulant,anti-coagulantandfibrinolyticfactors[J].JThromnHaemost,2010,8(11):2483-2493.肺栓塞是常见的肺血管阻塞性疾病,它的发生并不孤立,而是与多种引起高凝状态、静脉血液淤滞、静脉内皮损伤的危险因素有关。凡能影响上述三个因素的遗传性或获得性易患因素均可引起肺栓塞,这些因素单独存在或相互作用,对外周静脉血栓形成和PE的发生有重要意义。摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南Page15肺栓塞的危险因素两者的关联COPD患者老年吸烟活动受限手术…药物血液高凝血流缓慢内皮损伤肺栓塞COPD合并PE的发病率Page18AECOPD发生肺栓塞的发病率RizkallahJ通过MEDLINE,、CINAHL、EMBASE搜索了2407篇关于COPD并发肺栓塞的文献，其中共5篇符合标准（包含550名患者）。PE的总体患病率是19.9%(95%可信区间6.7to33.0%;p=0.014)；住院患者的PE患病率是24.7%(95%可信区间17.9to31.4%;p=0.001)；急诊的患者PE患病率则是3.3%；(95%可信区间17.9to31.4%;p=0.001).PrevalenceofpulmonaryembolisminacuteexacerbationsofCOPD:asystematicreviewandmetaanalysis.Page19AECOPD发生肺栓塞的发病率中国王芳等通过在PubMed、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库等搜索至2012-6关于COPD并发PE的发病率的文献共2273篇：其中5篇符合要求，共762名患者中，145名明确诊断为PE，5份报道的发病率是3.3%-33.0%；Meta分析结果显示，总发生率15.8%（95%可信区间：5.1%-26.4%）；对病因不明的慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者中，发生率29.0%（95%可信区间：20.8%-37.1%）。Incidenceofpulmonaryembolisminpatientswithacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:ameta-analysis．WANGFang，etal．NatlMedJChina2013;93(24):1869-71．Page20AECOPD发生肺栓塞的发病率台湾COPD组PE的发生率为：1.37/10000人/年，对照组的PE发生率为：0.35/10000人/年。ChenWJ等通过台湾全民健康保险研究资料库（2000到2008），对355,878COPD患者和355,878非COPD患者的PE发病率进行统计得出：诊断与治疗Page22肺栓塞的临床表现PE的临床症状和体征特异性不强，很可能漏诊。患者临床表现提示PE时，须立即行进一步客观检查。摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南Page23AECOPD合并肺栓塞的临床表现AECOPD与肺血栓有许多共同的临床表现，包括呼吸困难、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功能不全，因此单从临床表现上很难判断是AECOPD引起还是肺栓塞本身所引起。但没有明显感染征象抗感染及支气管扩张剂治疗无效的患者，要高度怀疑COPD合并PTE的可能。辅助检查血气分析、心电图、心脏彩超、多排CT血管造影、MRI…D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物。当发生PE时，血管内血栓形成会引发继发性血浆纤溶酶活性增强，相应D-二聚体的含量随之增高。D-二聚体的含量异常增高对诊断PE的敏感性达90-100%，特异性为30-40%，若含量＜500ug/L，可基本排除PE.DeMonye，SansonBJ,etal.EmboluslocationaffectsthesensitivityofarapidquantitativeD-dimerassayinthediagnosisofpulmonaryembolism[J].AmJRespirCritCareMed,2002,165(3):345-348.刘春萍,陆慰萱.肺血栓栓塞症的自然病程与预后[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(1):34-35.肺动脉造影：侵入性、费用昂贵，通过直接造影可见小支动脉内1-2mm的栓子，肺栓塞表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等。AECOPD患者常难以完成。肺通气-灌注核素扫描：静脉注射锝（Tc）-99标记的大颗粒聚合蛋白，这些蛋白能阻塞一部分肺毛细血管，因而能够在组织层面进行核素扫描评估肺灌注。典型征象为肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD）提出AECOPD患者处于血液高凝状态，发生DVT及PE的风险高，需住院接受抗凝及预防血栓形成的治疗。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Globalsrtategyfordiagnosis,management,andpreventionofCOPD[OB/DL].2014.治疗抗凝溶栓治疗血栓切除术经皮导管介入治疗静脉滤器Page27摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南预后L.Bertoletti等对2984名COPD组患者及25936名非COPD组患者进行分析，COPD组患者在第7天的死亡率明显高于非COPD组（分别是2.6%和1.7%），而PE是导致大部分AECOPD患者死亡的主要原因。同时对COPD组患者随访3个月发现：合并静脉血栓类疾病的COPD患者累计死亡率显著升高，为10.8%，