CPAP使用及护理常识

CPAP的使用及护理广东鸽子医疗器械有限公司韦汉鹏前言呼吸衰竭是新生儿的危急重症,是导致新生儿死亡的重要原因之一.持续呼吸道正压通气（CPAP）能使肺泡在呼气末保持一定压力，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，从而改变通气和换气功能。CPAP主要用于出现呼吸困难、两肺充气不良的新生儿，适应症主要有早期或轻中度新生儿呼吸窘迫综和症、早产儿呼吸暂停、新生儿湿肺、机械通气撤离后过度肺水肿等。CPAP为鼻塞法，避免气管插管、减少机械通气，是一种简便适宜的新生儿呼吸支持技术。CPAP的基本结构各种CPAP的结构形式虽有不同，但组成CPAP的基本单元和原理是相似的。患者与CPAP及各部分之间的关系见下图空氧混合器（内置/外置）主机&CPAP压力发生器加温湿化器气源：压缩空气压缩氧气呼吸回路病人主机它把空氧混合气体按照设定的参数的方式向病人供气，并配有CPAP压力调节、监测系统、流量和氧浓度进行监测空氧混合器以压缩氧和压缩空气为动力，两者加以混合装置后，通过控制氧流量或空气进入量准确地控制吸入氧浓度。湿化器将主机提供的气体加以加温、湿化以湿化患者的呼吸道，降低呼吸道分泌物的粘稠度，使气道内不易产生痰栓或痰痂，并起到保护气道黏膜的作用。呼吸回路其作用是把经过湿化的气体提供给患者，同时把病人呼出的气体通过呼吸活瓣排出。双肢呼吸回路的连接CPAP的作用改善肺氧合:恢复FRC、纠正V/Q失调、减少肺泡渗出改善通气:节省呼吸功、扩张气道、刺激反射支持心功能：休克：降低左室跨壁压、减少呼吸功，使后负荷下降肺水肿：促进肺静脉回流，减少肺泡渗出和回心血量先心病：降低肺血管阻力，减轻左右心负荷CPAP改善氧合的机制1.--改善V/Q比例，纠正Qs/QtCPAP的氧合支持机制2.--肺容量与肺血管阻力CPAP应用适应症1新生儿、婴幼儿为主I型呼衰和II型呼衰循环性低氧血症（心衰、休克）疾病：早产儿、新生儿肺疾患、BPD或CLD、肺炎、先心病(术前/后)、毛细、休克、心衰、睡眠呼吸梗阻综合症、神经－肌肉疾病CPAP应用适应症2慢性呼衰急性发作先心病、喉气管软化(LTM)、慢性肺疾患(CLD)、神经肌肉疾患心源性肺水肿肺出血缺氧性呼衰早期休克,纤维支气管镜检查，免疫抑制性疾病，急性肺损伤允许性低通气CPAP－禁忌症禁忌症严重中枢呼衰危重症呼吸困难相对禁忌症严重原发呼碱或三重酸碱紊乱(呼吸困难合通气过渡是为中病患儿，尤其是sepsis和septicshock中要症状和体征，其原因包括代酸、高乳酸血症、细胞缺氧、脑水肿、刺激J感受器和精神紧张等)使用前的准备电源的检查电源一般为220伏电压供电，电源插头采用三孔扁平型，并接地线，如接插线板，注意不能与大功率电器同时接在同一条线路上，以免烧断保险丝影响工作。CPAP气源的检查CPAP大多以压缩空气和氧气为气源，空气压缩泵作为压力气源，工作压力为0.3-0.4MPa,相当与4个大气压,氧气压力同样调节为0.3-0.4MPa,若压缩空气和氧气的压力不足,将影响CPAP管道中的压力,导致气道压力下降,并使氧浓度严重偏离预先设定的吸入氧浓度.在进行机械通气前,应当插上空气压缩机的电源,检查其压力是否为0.3-0.4MPa,对于中心供氧,应注意实际工作压力在开机后有无下降.CPAP气源的检查若用氧气瓶供氧时,配用的减压阀最大压力刻度为25MPa,氧气瓶内的压力一般为15MPa,减压手柄调节释放出的工作压力为0.3-0.4MPa,可通过氧气瓶上的压力表进行观察.同时还应检查空气和氧气的管道与CPAP是否连接好,不可漏气.CPAP回路管道的检查CPAP回路管道是CPAP主体与病人连接的部分，包括从CPAP到湿化加温器，再到病人的通气回路管道，以及从病人到CPAP的通气回路管道。在使用前应检查管道有无扭曲、老化、裂开、以及管道与CPAP、湿化器积水瓶等接口是否紧密，有无漏气。加温湿化装置的检查机械通气前应检查加温湿化装置性能是否完好，可以保证良好的湿化，使气体温度接近体温，相对湿度接近100%，一般将加温湿化装置调至33~35℃.CPAP功能状态的测试完成上述检查工作后，将模拟肺接在管道的病人端，打开CPAP主机、空气压缩机、加温湿化装置的电源，对CPAP进行测试，如无异常才能连接至病人。鼻塞连接位置正常在CPAP连接与病人前，应观察病人氧饱和度、胸廓抬举情况、听诊呼吸音是否对称、胸部X片等，确认鼻塞正常、是否固定牢固。CPAP基本参数的设置CPAP的主要参数FiO2（允许范围）FLOW（L/min）湿化温度(。C)CPAP(mmHg)1mmHg=1.33cmH2O新生儿短时0.5~1.0长时0.54~10352~10婴儿同上6~20354~10儿童同上15~2035~375~10CPAP参数的预调FiO2无呼吸道病变时，FiO2≤0.4（40%），有呼吸道病变时，FiO20.4～0.8（40%～80%）。由于FiO2大于60%~70%易导致氧中毒，故一般FiO280%~100%的时间不超过6小时.60%~80%的时间不超过12~24小时.为保证及时纠正低氧有最大限度防止氧中毒的发生，必须严密监测FiO2、SpO2、SaO2。FiO2:0.4-0.6。10～15分钟后测定血气，同时监测病情变化总结：可与给CPAP前后相同（结合SPO2）。10~15min后测定血气，同时监测生命体征及观察病体变化流量（FLOW）供气流量应大于通气量的3倍，即6~8mL/kg×呼吸次数/min×3,一般供气流量为5~7L/min（早产儿：50次/分钟;足月新生儿：40次/分钟;婴儿：30次/分钟;幼儿1－3岁：24次/分钟;4-7岁：22次;8-14岁：20次/分钟;成人8-20次/分钟你的孩子呼吸比较快,超过了每分钟60次,呼吸加快是肺炎的主要表现：所谓呼吸急促指的是2月以下婴儿,呼吸＞60次／分,2-12月呼吸＞50次,1-5岁呼吸＞40次）如：体重2.5kg呼吸次数50flow=8*2.5*50*3/1000=3L/minCPAPCPAP压力调到4～6cmH20,可以改善氧合，一般为2-6cmH20.如果CPAP＞6，会影响静脉回流，减少心输出量，肺血管阻力上升.肺顺应性改善后要及时将CPAP降低，但CPAP下降过快肺会重新萎缩。一般可隔1小时下调1-2cmH20（不超过8-10cmH20）如果PO2还低，可调高FiO2或CPAP.如果PO2不能维持50mmHg以上，应及时考虑改为机械通气.总结：初调压力一般为0.4~0.6kpa湿化器及其温度调节一般将湿化器温度调节在30℃～35℃CPAP参数的调节根据血气分析调整各项参数参数调节的一般原则是在保证有效通气和换气功能的前提下，尽量以最低的CPAP和FiO2维持血气在正常范围，以减少气压伤和氧中毒的危险。参数调节幅度一般每次调节1~2个对患儿影响大的参数，各项参数调节的幅度每次不要过大，一般升降幅度为：FiO20.05，CPAP1~2cmH2O。总结：CPAP用CPAP后Pa(O2)仍低，可逐渐增加压力，每次以1~2cmH20的梯度增高，最高压力不宜超过0.8kPa。FIO2可按5%~10%的幅度提高FiO2。也可将压力保持在5~6cmH20不变；仅提高FiO2，使Pa(O2)达到6.7~10.6kPa。若Pa(O2)不能维持在6.7kPa以上，需改用机械通气。若Pa(O2)持续稳定，应逐渐降低FiO2，每次递减0.05.当FiO20.3时，Pa(O2)仍维持在6.7~10.6kPa，可按每次0.098kPa的梯度递减压力，直至降低到0.196~0.294kPa.参数调节原则影响PO2的参数有：1.FiO2简捷；长期用＞50%要注意氧中毒2.CPAP水平：提高它要注意肺损伤（气压伤、容积伤、剪切伤）3.CPAP水平：提高它要注意对循环影响4.流量:通气时常见的报警气体供应报警当氧气或空气压力低于规定的范围，就会出现气体供应报警。使用CPAP时的护理11.调节好患儿体位，连接好CPAP装置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，每两小时应放松一次.以防止鼻塞固定过紧压迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔组织坏死.2.调节好CPAP压力及吸氧浓度，使患儿经皮测血氧饱和度和血气维持在正常范围之内，并做好记录。3.根据患儿病情需要，一般2-4小时进行一次口咽部、鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。使用CPAP时的护理14进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，应插胃管进行胃肠减压。5.及时发现和纠正CPAP装置的故障，做好呼吸回路管道和接头的消毒，呼吸回路管道和接头1-2天更换一次。6.病情观察：严密监测病情变化：如心率、血压、体温，特别是呼吸频率、深度、节律变化，同时应严密观察其口唇、面色、四肢末梢有无发绀及腹部情况，并予以24小时心电监护及经皮氧浓度监测，SaO2应保持在85%—95%之间，30—60min记录一次，详细记录生命体征、氧饱、CPAP设定值如：压力、氧浓度。如发生病情变化应随时记录。发现异常应立即检查鼻塞是否已脱出，呼吸道是否通畅，氧气是否用尽，如不是应立即通知医生处理。使用CPAP时的护理17.保暖：应将患儿置于辐射台上或暖箱内保暖，使温度为36.5—37.5℃，并根据胎龄、体重、日龄调节温度，保持新生儿处于适中温度，使体内耗氧量最低，环境相对湿度为50%—60%为宜，治疗护理操作尽量集中进行。8.饮食护理：应加强营养，能吸吮的患儿和医生沟通可采用少量多次喂养，应避免呛咳。不能吸吮的患儿可采用胃肠营养或给予静脉营养，以增强患儿机体抵抗力.9.在使用CPAP过程中应严格遵守消毒隔离制度，注意手卫生，防止医源性感染。使用CPAP时的护理21、保持呼吸道通畅，将患儿头偏向一侧，及时清除口，鼻，咽部的分泌物，常规吸痰q2h,口腔护理q3h,对于病情较重，自主呼吸欠佳的患儿，在做以上述护理操作时，尽量不要将鼻塞脱开.2、确保吸入气体适宜的温度和湿度，湿化器内应及时添加无菌蒸馏水，湿化器温度设定在34-36℃.3、加强CPAP管道的管理，根据患儿前鼻孔大小选择适当的鼻塞，管道连接正确，检查有无漏气，鼻塞固定应松紧适宜，防止过紧压迫鼻部及面颊部，引起局部皮肤的破损及坏死.4、按常规放置胃管，防止因胃内结气而膨胀，若遇鼻饲喂养时，注奶后关闭胃管，隔1小时后打开胃管.5、正确设置心电监护，密切观察病情变化，及时做好重症记录.a、观察呼吸次数，呼吸节律，胸部起伏幅度，心率皮肤颜色，神志等变化.b、了解并记录血气分析的结果，注意呼衰的纠正情况.6、床边备好急救物品：氧气湿化装置，球囊加压面罩，气管插管等，如有异常，及时进行抢救.使用CPAP的并发症1、气压伤2、腹胀3、鼻粘膜损伤4、二氧化碳潴溜5、对心血管功能的影响6、对肾功能的影响使用CPAP的并发症1、气压伤CPAP相对比机械通气安全，机械通气所发生的气胸是CPAP的3倍。CPAP压力过高,可导致肺静态顺应性下降，肺气压伤的发生，与CPAP压力直接相关。压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少。根据肺部病变情况及肺顺应性变化，及时调整CPAP压力,预防和减少气压伤的发生。使用CPAP的并发症2、腹胀经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿，由于容易吞入空气而引起腹胀，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见，可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关。为防止腹胀,可置胃管排气使用CPAP的并发症3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮肤损伤。为减少鼻粘膜损伤,应做到精心护理，注意鼻塞不要固定过紧。并定时检查鼻塞位置是否正常。使用CPAP的并发症4、二氧化碳潴溜由于CPAP增加气道阻力，使CO2排出困难，可能会发生CO2潴溜使用CPAP的并发症5、对心血管功能的影响如CPAP过高,胸腔内的压力也随之增加，可使血流淤积在肺的毛细血管床中。肺过