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-1-内部资料注意保存事故（事件）通报2015年第3期总第47期2015年4月3日中国南方电网公司安全监管部签发：何朝阳广东电网公司潮州供电局“3.25”外施工单位人身死亡事故通报2015年3月25日，广东电网公司潮州供电局所属潮安供电局（县局）在110kV鹳巢站10kV金石I线龙下支线新建配网工程中，发生一起外施工单位人员一般人身死亡事故，造成2人死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《中国南方电网有限责任公司电力事故事件调查规程》规定，该事故已调查完毕，广东电网公司已向公司“说清楚”。现将事故通报如下：一、基本情况（一）线路情况-2-10kV金石Ⅰ线龙下支线为LGJ-120型架空裸导线，长2.7公里，2000年4月投运。该导线最大允许载流量300A，2012年正常方式下最大电流达294A，且线路位于潮汕公路主干道旁，交通繁忙，沿线商户较多，环境复杂，存在安全隐患，计划2014年进行改造。（二）工程概况10kV金石I线龙下支线改建工程是潮州潮安供电局2014年新建配网工程（基建管理项目，编码：035151WN20130061）。新立项工程包含：新架设JKLGYJ-240架空绝缘导线3×2430米，敷设YJV22-3×300电缆60米，更换6根、新立8根电杆，总投资62.25万元。根据广东电网公司《关于下达公司2014年固定资产投资调整计划的通知》（广电计〔2014〕225号），按里程碑进度，该项目计划于2015年3月30日投产。该项目建设单位为潮州潮安供电局，由潮州电力设计室设计，蕉岭源源电力实业有限公司（以下简称“源源公司”）施工，广东创成建设监理咨询有限公司汕头分公司监理。二、事故经过2015年2月6日，源源公司向潮安供电局金石供电所提出申请，拟在3月25日8时30分至16时30分停电对10kV金石I线龙下支线进行停电施工，计划得到批准。3月24日，金石供电所副所长潘泽彬（施工方案审批人）组织运维班人员、施工负责人、监理人员到现场施工勘查。召开施工协调会后，运维班班长林丰灿对施工工作负责人林炳顺进行书面安全技术交底。15时31分，运维班副班长辜若佳签收了源源公司办理的配电线路第一种工作票，工作任-3-务为：更换110kV鹳巢站10kV金石I线龙下支线#1塔至#20杆架空导线；更换及增补110kV鹳巢站10kV金石I线龙下支线#20杆至#41杆部分电杆。3月25日8时0分，金石供电所运维班（共10人）召开班前会，对当天工作进行分工，班长林丰灿、辜若佳、林树育、潘桂桐等4人和副班长李斌、许晰钿、沈艺桐、黄文杰等4人分别负责执行10kV金石I线龙下支线停电操作和台区停电操作。蔡美玲、陈恒等2人在供电所接听客服电话和配变运行数据实时监测。与此同时，施工负责人林炳顺召开站班会，对工作班27名成员进行安全技术交底。随后，放线指挥员詹国义对工作进行分工，邱仙金、郭伟和等6人负责#1至#8塔横担、金具和绝缘子更换；曾建平、王建等17人负责#8至#19塔横担、金具和绝缘子更换，林炼成、唐成喜负责放线盘工作和地面配合工作。8时34分，林丰灿在执行完10kV金石I线#13杆13T1开关后段线路由运行转检修的倒闸操作任务并汇报调度后，线路运维班辜若佳发现施工单位的作业人员不足，达不到工作票要求的53人，询问工作负责人林炳顺了解到施工队当天只能完成#1-#19塔导线更换工作，就同意了作业内容缩减，停电操作只到#21杆（至＃41杆的后段未操作）。随后，詹国义临时叫来许若顺（死者）、徐春标（死者）参加作业，2人未参加现场安全交底。约8时53分左右，金石供电所安全员张哲纯到达现场进行现场安全监督，潮安供电局业主项目部金石分部安全质量工程师林英伟（金石供电所规划员）在现场协助施工安全质-4-量管理。运维班林丰灿、辜若佳、林树育等3人在#1塔与#2杆维持交通秩序，李斌、许晰钿、沈艺桐在#19塔附近维持交通秩序，潘桂桐在#4至#5杆监督施工人员拆导线作业，黄文杰在#15杆附近维持交通秩序并向商铺人员解释施工影响。监理公司吴达贤、方梓楷、秦华东和蔡炀等4人、潮安供电局计建部安全管理助理专责陈楚德等在现场进行管控。9时0分，辜若佳对工作负责人林炳顺进行交底和许可开工，林炳顺对作业班组简单交代了停电范围。9时15分，施工单位根据工作票“应装设的地线”措施要求，在工作地段分别验电并装设了8组临时接地线，并根据工作量减少调整安全措施，在#21杆电源侧自行增加装设1组接地线。工作开始后，施工单位多组人员同时上杆更换横担、绝缘子和挂滑轮，分别在#1塔和#19塔放置新线盘，采用旧线牵引新线的方法，按#1至#8塔、#8至#19塔两段分别更换导线，1台绞磨机放置在#8塔旁进行#1至#8塔导线牵引。约9时30分，许若顺登上#18杆作业，更换#18杆横担、绝缘子和挂滑轮，徐春标在杆下配合。约9时40分，放线指挥员詹国义在没有同任何人协商的情况下，安排临时租用运输线盘的铲车（叉车）到#8塔，准图1临时接地线安装示意图-5-备利用铲车牵引更换#8塔至#19塔的导线，以便#1塔至#8塔、#8塔至#19塔两段导线可同时作业进行更换，以加快施工进度。施工人员罗源中协助把牵引导线捆绑到铲车上。约9时50多分，施工人员完成了#1塔-#8塔横担、绝缘子更换和滑轮挂装工作，放线指挥员詹国义遂指挥启动绞磨机，牵引更换#1塔至#8塔导线。图2现场施工示意图10时0分，施工人员张振新在#19塔靠小号侧完成了新旧导线驳接头制作。此时，#8塔至#19塔段的横担、绝缘子更换和滑轮挂装工作除#18杆外均已完成。为加快施工进度，詹国义遂指挥徐春标登杆协助#18杆上的许若顺，进行最后的横担安装。至事发前，#18杆上已安装杆顶帽和B相绝缘子，滑轮已挂在杆顶帽抱箍螺栓处，A、C相旧横担已拆除。约10时10分，詹国义（位于#18杆至#19塔间）通过对讲机向铲车司机陈树南（位置#8塔小号侧）下令开车牵引，随即新旧导线驳接头快速（据测算，使用铲车牵引导线的速度约为75-100米/分，远远大于使用绞磨放线最大速度12米/分）到达#18杆滑轮（滑轮距驳接头始发位置仅50米），-6-发生卡阻，随即＃18杆从根部发生折断并向小号侧倾倒落地。杆上2名作业人员许若顺、徐春标随杆倒下。现场人员立即施救并拨打120电话。10时31分，120救护车到达现场，11时30分送至潮州市人民医院抢救，13时10分许若顺、徐春标经抢救无效死亡。三、事故原因（一）直接原因新旧导线驳接头通过电杆上滑轮时出现卡阻，放线指挥员未及时发现卡阻情况和迅速下令牵引导线的铲车停车，铲车牵引力致使电杆瞬间受到的横向应力过大而从根部折断倾倒，2名杆上作业人员随杆坠落和打击，造成人员伤亡。（二）间接原因（1）放线指挥员无资质作业，为赶进度违章指挥、组织野蛮施工，不履行放线指挥职责。放线指挥员詹国义无进场作业证，未进行两种人考试，根本不具备现场工作负责人的资格。但实际上却行使了现场负责人的相关职责，包括施工人员的分工安排、施工作业的组织指挥，以及为了抢时间、图3断杆的事故现场-7-赶进度，擅自安排未经现场安全交底的人员参加工作，擅自使用铲车，且未按照标准的牵引速度牵引#8塔至#19塔之间的新旧导线。同时，詹国义未认真履行放线指挥的职责，导线牵引开始后注意力不集中，未密切跟踪新旧导线驳接头的移动情况，未及时下令制动铲车，导致牵引失控。（2）施工单位无制作接头的专项工具，接头制作人员未经培训，驳接头不符合规范。驳接头由张振新在#19塔制作，制作方式为新旧导线直接搭接后用铝线绑扎，违反了《DL5009.2-2013电力建设安全工作规程第2部分电力线路》7.2.11点第2条，“导引绳或牵引绳的连接应用专用连接工具。牵引绳与导线、地线（光缆）连接应使用专用连接网套”。经查，施工单位未准备线路驳接头专项工具；张振新未经相关专业培训，对牵引绳（即旧导线）与新导线连接应使用专用连接网套的规范不掌握，错误的驳接头绑扎方式，造成驳接头截面过大导致通过滑轮时出现卡阻。图4不规范接头经过滑轮时卡阻示意图-8-图5驳接头过滑轮姿势示意图图6驳接头制作示意图（3）施工准备不充分、人员不足、机具型号选用错误。施工单位未根据施工任务，配置足够且具备资质的施工人员，导致施工现场临时调整施工内容和作业方式。工作负责人林炳顺（施工方案编制人）不清楚本工程所展放的导线应该采用何种型号的滑轮，选用错误的滑轮，不符合导线展放施工的要求。《架空绝缘配电线路施工及验收规程》DL/T602-19967.1.2规定“滑轮直径不应小于绝缘导线外径的12倍，槽深不小于绝缘线外径的1.25倍”，本次施工展-9-放JKLGYJ-240/30导线外径28.6mm，匹配的滑轮直径不应小于343.2mm，槽深不应小于35.75mm。而现场安装在#18杆上的放线滑轮直径为60mm，槽深25mm，该滑轮直径及槽深均不满足规定。（4）违规使用起重运输工具铲车作为导线牵引工具。施工单位违反《DL5009.2-2013电力建设安全工作规程第2部分电力线路》3.4.12点，牵引机械“使用前应对设备的布置、锚固、接地装置以及机械系统进行全面的检查，并作运转试验”，利用铲车行驶动力牵引导线，违反牵引机械工作时应锚固布设的规定，且使用前未作运转试验，未对铲车速度进行控制，未对拉力是否满足放线要求进行核算或试验。放线牵引用铲车规格为5吨，估算牵引力17kN，在牵引发生卡阻时，卡阻点距离电杆根部断裂点9.8m。经核算，此时在电杆根部产生的弯矩166.6kN·m，远远超过了电杆承载力检验弯矩48.76kN·m，足以导致电杆折断。四、事故性质“3.25”事故是一起施工单位违章指挥、违章作业、野蛮施工，业主单位在施工项目管理、现场安全管理严重不到位，导致人身死亡的责任事故。五、暴露问题（一）施工单位1、施工单位安全生产投入严重不足。一是施工现场安全管理能力和力量严重不足，工作票中计划53人工作，但实到35人。多名人员无上岗资格、未经培训和考试、无从事相关施工安全和技术所必须的资质和能力。二是施工机械-10-不充足，分段放线施工仅配置1台绞磨机，机具数量不足时为赶工期，临时安排铲车牵引放线，未配置与展放导线匹配的滑轮，施工指挥联络的对讲机严重不足。2、施工单位内部管理混乱，人员未持证上岗。一是施工计划不准确，随意更换施工负责人，如上报业主单位的周施工计划中的负责人为陈楷淼，但实际上为林炳顺。二是未执行安全管理“四步法”，未见施工单位或施工项目部安全文明施工检查记录。三是缺乏日常安全教育培训，未见施工人员的三级安全教育培训记录。四是让无资格人员参与施工，35名施工人员中仅19人持有资格认定证书，其中2名死者无高空作业证。五是未执行施工机具管理“八步骤”，不重视施工机具管理，虽有台帐但检查记录不齐全。3、施工单位作业准备严重不足，方案编写、风险分析等流于形式。一是施工方案与工程实际不符，如施工方案中出现了现场没有的避雷线，施工内容是更换裸导线。二是作业前的风险分析流于形式，钢筋混凝土杆组立安装、导地线展放、导地线连接、紧线作业等4张安全施工作业票共用一份交底签名，没能突出每个作业风险控制的针对性和重要性，且其中紧线作业安全施工作业票的风险分析及控制措施空白，填写缺漏，此项作业风险分析和交底形同虚设。三是施工力量估算不足，方案中计划用30人在8小时内完成当天施工内容，工作量过大。4、施工单位现场安全措施不落实。一是施工单位在减少工作任务，变更安全措施的情况下，没有重新办理工作票。二是未严格执行施工过程安全管理“四步法”中安全交底的-11-要求，仅有部分人员参加交底。三是施工单位工作负责人没有全面履行职责，工作负责人只是履行了安全交底的手续，现场组织工作都由不具备相应资质的放线指挥员负责指挥。四是改变了施工方案制定的施工方法，施工方案中是采用耐张段松弛后分段拆除旧线，再放新线的方式进行导线更换，实际上是采用旧线代替牵引绳牵引新线的方式。（二）监理单位1、现场监理责任心不强，对现场作业流程内容不熟悉。一是安全风险管理缺失，未督促施工单