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疝疝内容提要概述腹外疝一概述一）、疝气的概念二）、疝气的分类疝：体内任何内脏器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝，脑、胸、腹部都可出现，多发生于腹部。一、疝气的概念二、疝气的分类脑部:脑疝胸部:膈疝腹部:腹内疝:小网膜孔疝腹外疝(腹壁疝):腹股沟疝:斜疝/直疝(90％)股疝(5％)切口疝脐疝白线疝腹内疝腹内疝：腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内腹外疝腹外疝：指腹内脏器或组织离开了原来的部位，通过腹壁的薄弱点或缺损处向体表突出形成包块。是外科常见的疾病之一。---常见的腹外疝有腹股沟疝（斜疝和直疝）、股疝、脐疝、切口疝等。二腹外疝一）、腹外疝的病因二）、腹外疝的病理生理三）、腹外疝的分类四）、腹外疝的临床表现五）、腹外疝的处理原则六）、常见的腹外疝七）、腹外疝病人的护理一、病因腹壁薄弱或缺损•先天性因素：先天结构缺陷及发育异常，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐环，及腹白线发育不良。•后天性因素：后天性腹壁肌功能丧失或缺损，如手术切口愈合不良、外伤、感染、年老或肥胖所致肌萎缩。腹内压增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。是形成腹外疝的解剖结构。是引起或诱发腹外疝形成的重要因素。二、病理生理疝环：腹壁薄弱或缺损处；疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋装物，分颈、体、底三部分；疝内容物：进入疝囊的的腹内脏器或组织；疝外被盖：疝囊以外的各层组织。三、临床分类易复性疝(reduciblehernia)难复性疝(irreduciblehernia)嵌顿性疝(incarceratedhernia)绞窄性疝(strangulatedhernia)易复性疝疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。特点：疝内容物在病人站立、行走、劳动或腹内压增高时进入疝囊，平卧、休息或用手轻推即可回纳入腹腔。最常见，俗称“疝气”。难复性疝疝内容物不能或不能完全被回纳入腹腔的疝。特点：无论病人是腹内压增高情况下，还是平躺、用手回纳疝块，疝均不消失。原因：常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致。嵌顿性疝在疝环比较小或腹内压突然增高时，较多的疝内容物强行通过狭窄的疝环进入疝囊，随后疝环弹性回缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者。绞窄性疝嵌顿性疝如果嵌顿时间过久，可导致疝内容物发生缺血坏死时，称为绞窄性疝。绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步发展，可因缺血发生坏死甚至并发感染性渗液流入腹腔出现腹膜炎；严重者可发生感染性休克。四、临床表现疝块和疼痛--疝块是腹腔或盆腔内容物经疝环向体表突出形成的肿块，嵌顿性疝可有疼痛和触痛。疝环扩大和咳嗽冲击感其他症状--根据内容物不同可有不同的临床表现，如肠管嵌顿或绞窄→呕吐、腹胀、停止排便排气等肠梗阻症状五、处理原则易复性疝：择期手术治疗，1y内患儿及年老体弱者不宜手术，可用疝带保守治疗。难复性疝：尽早手术。嵌顿性疝：紧急手术。绞窄性疝：必须紧急手术。---非手术治疗：局部压迫、手法复位、随诊---手术治疗：疝囊高位结扎术、疝修补术六、常见腹外疝一）腹股沟疝（inguinalhernia）二）股疝（femoralhernia）三）切口疝(incisinalhernia)四）脐疝（umbilicalhernia)一）、腹股沟疝定义：是指腹腔内脏通过腹股沟区的缺损向体表突出者，占腹外疝的90%。分类：腹股沟管斜疝（多见）腹股沟直疝腹股沟斜疝：指腹腔内脏器或组织经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前经过腹股沟管，穿出腹股沟浅环（外环）向体表突出者进入阴囊。---小儿和青壮年发病率高，男：女为15：1。腹股沟直疝：指腹内脏器通过直疝三角突出而形成的疝。---多发生于老年人，男性多见。（一）病因腹股沟斜疝•先天性原因：先天解剖异常，右侧多见。•后天性原因：腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。腹股沟直疝•直疝三角处缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比别处薄弱，故容易发生疝。老年人由于肌组织更加薄弱，双侧多见。后天性腹股沟斜疝先天性腹股沟斜疝（二）临床表现腹股沟斜疝：主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。•易复性疝•难复性疝•嵌顿性疝•绞窄性疝除腹股沟区有肿块和偶有压痛外，并无其他症状。•疝块不能完全回纳，同时伴胀痛。•多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤升时，表现为疝块突然增大伴有明显疼痛。临床表现多为严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛会因为疝内压力骤然降低有所缓解。腹股沟直疝--病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨联合上方出现一球状肿块，不伴有疼痛和其他症状。--因为疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行回纳到腹腔而消失，故极少发生嵌顿。斜疝和直疝的区别斜疝直疝发病年龄儿童和青壮年多见老年人多见突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进入阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形，基底较宽回纳后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少（三）治疗原则一般均应尽早手术治疗。非手术治疗：局部用医用疝带压迫或托起。•1岁以内婴幼儿暂不手术•年老体弱者或伴有其他严重疾病不能手术者手术治疗：手术修补是最有效的办法。基本原则是关闭疝门即内环口，加强或修补腹股沟管管壁。二、股疝定义：腹腔内器官或组织经股环、股管，自卵圆窝向体表突出者。较少见，多发生于中年以上女性。最易嵌顿和绞窄的腹外疝，宜及早手术治疗。三、切口疝定义：指腹腔内脏器自腹壁手术切口瘢痕处突出者。以腹直肌切口最多见。疝内容物以小肠、大网膜多见，疝块较大者有腹胀、消化不良、牵拉等症状。因为疝环较大，很少发生嵌顿。四、脐疝定义：指腹腔内脏器或组织自脐环突出者。以婴幼儿多见。婴幼儿—脐部球形肿块，易还纳，很少嵌顿。成人—疝内容物和疝囊容易发生粘连，不易完全还纳。腹股沟疝病人的护理护理评估护理目标护理诊断护理措施护理评价健康指导一、护理评估术前评估１、健康史及相关因素１）一般情况：年龄、性别、婚姻、职业、女性病人生育史。２）相关因素：有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水等腹内压增高情况；有无腹部损伤或手术史，切口愈合情况，有无切口感染；有无肥胖，久病导致肌萎缩等。３）腹外疝发生情况：腹股沟有无异常，有无腹部不适、疼痛或绞痛，有无恶心呕吐、停止肛门排便排气。肿块是否站立、行走、咳嗽、用力或婴儿哭闹时出现或更膨大，能否在平卧休息时用手回纳。４）既往史：病人有无糖尿病或其他疾病，有无用药史、过敏史。２、身体状况１）局部：腹股沟区或外阴区有无隆起肿块，疝块的部位、大小、形状、质地、有无压痛能否回纳，有无肠梗阻或肠绞窄征象。２）全身：有无因疝发生嵌顿或绞窄引起肠梗阻而导致脱水或电解质紊乱的迹象，如皮肤弹性差、乏力；有无感染中毒症状，如发热、畏寒或血压下降。３）辅助检查：了解阴囊透光实验结果。若鞘膜积液多为透光阳性；周围血白细胞计数和中性粒细胞比例是否增高；粪便检查是否显示隐血试验阳性或见白细胞；ｘ线检查是否有肠梗阻表现。。３、心理社会支持状况：病人有无因疝块反复突出而影响工作和生活而感到焦虑不安。有无对手术存在顾虑。病人对预防腹内压升高的有关知识的掌握程度术后评估术后有无阴囊水肿、切口感染等并发症，有无腹内压增高因素及疝复发。二、护理诊断1.有疝复发的危险:腹内压增高、切口感染。2.知识缺乏:缺乏预防腹内压升高的知识。3.疼痛：与疝块突出嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。4.体液不足：与嵌顿疝或绞窄疝引起的机械性肠梗阻有关5.潜在并发症;术后阴囊水肿、切口感染、术中损伤肠管或膀胱。三、护理目标病人能描述预防腹内压升高的有关知识；病人自诉疼痛得到缓解或控制；病人未发生水、电解质、酸碱代谢紊乱；并发症能得到预防及时发现和处理；四、护理措施提供病人预防腹内压增高有关知识１、术前１）择期手术病人术前需注意有无腹内压升高因素，如咳嗽、便秘、排尿困难或腹水应先期处理。因这些腹内压增高因素存在，会影响修补部位的愈合，可使手术失败。２）积极治疗支气管炎、慢性前列腺炎和便秘等。吸烟者术前２周戒烟，注意保暖，预防受凉感冒；鼓励病人多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。３）术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。２、术后１）体位与活动：平卧３日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般术后３—５天可考虑离床活动。２）防止剧烈咳嗽：术后剧烈咳嗽可引起腹内压升高，不利于愈合。因此术后因注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手按压，保护切口，以免缝线撕脱造成手术失败。３）保持大便通畅：给予便秘者通便药，嘱病人避免用力排便。４）积极处理尿潴留：术后因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌注卡巴胆碱或针灸，以促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。减轻或有效缓解疼痛１、术前１）疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物突出而造成疝嵌顿。２）观察腹部情况，若病人出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，应立即通知医生，及时处理。２、术后平卧３日，膝下垫软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力，利于伤口愈合和减轻疼痛。必要时遵医嘱给镇痛药维持体液平衡若发生嵌顿疝或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱失衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间应继续给予补液和支持治疗。并发症的预防和护理１、预防阴囊水肿：因阴囊比较松驰、位置比较低，渗血、渗液易积聚于阴囊。为避免囊内积血积液和促进淋巴回流，术后应密切观察伤口有无渗血，阴囊部有无出血、血肿。手术时仔细止血为主，切口疝病人应防止术后并发症发生，切口处置0.5kg沙袋压迫12～24h，预防切口出血。但如有切口血肿，应予适当加压，阴囊渗血时应予抬高，可在二大腿间贴宽胶布条将阴囊托起或用丁字带兜起阴囊。２、预防切口感染１）术前皮肤准备；２）应用抗菌药；３）切口护理：保持切口敷料清洁干燥，及时更换；４）注意观察：体温和脉搏变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。其它护理１、心理护理：稳定病人情绪，向病人讲解有关手术目的、方法、注意事项等；２、手术前嘱病人排空膀胱，以免术中误伤；３、饮食：一般术后6-12h无恶心、呕吐可进流质饮食，次日可进软食或普食。肠切肠吻合须术后应禁食，待肠蠕动恢复方可逐渐进食。五、护理评价病人能否正确描述预防腹内压升高的有关知识；病人腹痛是否得到缓解或控制；病人体液代谢是否维持平衡或已发生的代谢紊乱是否纠正；有无发生阴囊水肿，切口感染；若发生，是否及时发现和处理；六、健康教育病人出院后逐渐增加活动量，３个月内应避免重体力劳动或提举重物；注意避免腹内压升高因素，如剧烈咳嗽、用力排便等；若疝复发，应及早诊治谢谢！