新农合省级定点医疗机构管理规范

新型农村合作医疗省级定点医疗机构管理规范------黑龙江省卫生厅农卫处一、省级定点医疗机构基础管理（一）建立新型农村合作医疗管理机构:定点医院必须有一名院级领导主管新型农村合作医疗工作，并建立新型农村合作医疗专门管理机构---新型农村合作医疗管理办公室，明确农合办职责、工作范畴，并配备专职管理人员3-6名、主任1名、财务人员1-2名、医务人员1-2名、计算机人员1-2名.建立院内监督机制。接受并配合上级主管部门的定期和不定期检查。（二）新型农村合作医疗政策宣传：•定点医院应在院内显要位置悬挂省级定点医疗机构标牌、导论图、流程图、药品价格表、诊疗项目收费标准公示板、患者住院一览表。并设立新型农村合作医疗政策宣传屏或宣传栏，以方便参合农民了解相关政策。•各省级定点医院应设立参合农民门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示参合农民就医的注意事项，如就医必须持参合证、身份证、转院单等。（三）投诉处理：定点医院在院内显要位置设立投诉箱，新型农村合作医疗管理办公室应有专人负责参保人员投诉事件的处理，要求做到件件有落实,涉及参保人员利益受损的应将处理情况上报上级主管部门。（四）建立登统计制度：•新型农村合作医疗管理办公室应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、外地转院，建立审核登记制度；建立核查、自查及投诉来访登记制度；负责宣传落实新型农村合作医疗的各项规定，贯彻《省级定点医疗机构协议》内容。•严格执行《新型农村合作医疗药品目录》用药的规定，并要求把《新型农村合作医疗药品目录》录入到计算机中。•定期（半年一次）统计大型设备检查阳性率、药品备药率、自费药品费用占药品总费用比率。（五）住院病房管理：•省级定点医院住院病房应设新型农村合作医疗监管员，新型农村合作医疗管理办公室要对监管员进行业务指导，监管员负责落实新型农村合作医疗政策、规定。•参合患者住院，须在其“住院病人一览表卡片”、“床头卡片”及“病历”上标有明显“新农合”标记，以利于医院的管理及医务人员按新型农村合作医疗规定为其用药治疗，为保障参合患者的医疗消费明明白白，省级定点医院须每日提供医疗费清单，以保障参合患者充分享受新型农村合作医疗待遇。二、省级定点医疗机构业务管理（一）参合农民患者就医管理•参合患者门诊就医、办理住院，定点医院应提示其出示新型农村合作医疗参合证、身份证、转院单，并对本人及其证件进行核实。参合患者住院时，医院应对其参合证、身份证（复印件）进行统一管理；•因病情危重、急诊抢救等情况未持参合证办理住院手续者，入院４８小时内，由所住医院新型农村合作医疗管理办公室核实后，为其补办手续；•超过４８小时者，由所住医院新型农村合作医疗管理办公室核实，并写明情况，根据具体情况处理。（二）新型农村合作医疗住院管理流程1、参合患者住院•（1）住院登记：•参合患者持住院证、参合证、身份证到住院处办理住院手续，住院处经办人员核实后办理相关手续，并统一保管参合证、身份证复印件，同时通知医院新型农村合作医疗管理办公室。•（2）定点医院的新型农村合作医疗管理办公室工作人员、病房主任及护士长应在参合患者住院3日内核对其身份证、病历信息，有疑问的，应及时通知新型农村合作医疗管理办公室进行核对。•（3）定点医院的新型农村合作医疗管理办公室管理人员应定期或不定期到病房检查参合患者住院情况，重点核实住院的参合患者身份及在院情况。•（4）定点医院的主治医生在为参合患者治疗时，应首选《新型农村合作医疗基本药品目录》范围内药品，因病情需要用《药品目录》范围外药品时，应先征得本人或家属的同意，并由本人或家属签字同意，方可予以使用。使用新农合用药目录以外的药品，要控制在药品总费用的20%以内。•（5）定点医院必须在每年的12月29-31日，对需跨年度住院治疗的参合患者的医疗费做中间结算。住院处应及时为参合患者办理结算手续。2、责任：•（1）定点医院应实行首诊医生、住院处工作人员、新型农村合作医疗管理办公室的工作人员及病房科主任、护士长、责任护士、主管医生共同对参合患者身份真实性负责的管理机制，因定点医院工作人员未尽职或故意造成冒名、挂床住院的，按《新型农村合作医疗管理办法》的相关规定执行，严肃纪律，防患未然。情节严重的，建议给予行政处分，构成犯罪的，移交纪检或司法部门依法追究刑事责任。•（2）定点医院不在规定时间内为参合患者办理出院结算或年终中间结算手续，责任由定点医院承担。（三）医疗项目的管理•各定点医院应严格执行省价格管理部门制定的医疗服务和药品的价格标准。卫生、物价部门规定不能单独收费的项目，医院不能巧立名目收费，增加参合农民患者的个人负担。•各种检查治疗，临床应遵循从一般到特殊的原则，能用普通检查不用高档检查，能明确诊断的就不得重复检查。自费检查项目要实行事先告知和签字。应杜绝重复检查、乱检查的现象。•医院新开展的诊疗项目经临床验证技术稳定，具有可靠的诊断、治疗性的医疗项目，经卫生、物价部门批准后，向上级主管部门提出增加医疗项目的申请，并提供相关资料，经核查，同意纳入新型农村合作医疗项目范围后，医院方可给参合人员开展。（四）药品范围及临床用药的管理•定点医院应把《新型农村合作医疗用药目录》要维护到计算机系统中，尤其是国家基本药物要100%录入。•临床医生应首选《用药目录》范围内药品为参保患者用药。在保证患者救治的前提下，临床用药应从一线药物开始选用，做到能用国产药不用进口药，能用低价药就不用高价药。•对《药品目录》中部分限定适应症的药品，临床在使用时，应严格按标注的适应症为参合患者使用，并在病历的病程记录中清楚记载临床体征，且有相应的临床诊断依据及辅助检查的证据。•因病情需要使用药品目录范围外药品或者所用药品不符合适应症标准的，经患者或家属同意签字后，可自费使用。并在处方上注明“自费”字样，定点医院要自觉控制“自费”药品的使用。•定点医院用药应当遵循“梯次给药”的原则，使用同类药品时，应当由低到高，逐步选用。•抗菌类药物要按照分级使用的原则，优先使用一线药物，确因病情需要，再选用二、三线药物。•定点医院要积极推广和使用中药饮片和中成药，发挥中医药、民族医药的优势。定点医院要在服务中积极推广和使用中医适宜技术为参合患者治疗疾病，降低医疗费用。（五）住院病历的管理•定点医院住院病历管理，应严格执行卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》，医嘱单应清楚、认真完整地记录参合人员住院期间的治疗、检查及用药情况。•参保人员诊断证明、出院证、门诊处方、特检特治申请单、外地转院申请单等,并清楚、完整的填写各项内容，以方便新型农村合作医疗管理办公室核查、存档。（六）医疗信息录入、上报的管理•定点医院应按照上级主管部门的要求，将参合患者的基本信息、就诊、入院的医疗信息准确、完整的进行录入，每月上报省卫生厅农卫处，农卫处根据各定点医院上报表进行暗访和抽查。见附件年月日病志号姓名身份证号码联系方式住址入出院时间诊断优惠项目比率住院总费用合计检查费用药费注：每月的10号上报上一月表。邮箱：[e-mail]新型农村合作医疗省级定点医院月报表单位：（七）外地转院的规定及申报备案程序•参合人员患本地定点医院无法确诊或无法治疗的疑难危重病症时，定点医院应遵循转上不转下的原则，由副主任医师以上医生为其填写《新型农村合作医疗转院申请单》一式两份，经院新型农村合作医疗管理办公室主任核实签字，并备案。•因病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后四天内（节假日顺延），为其提供急诊证明、急诊抢救记录复印件和《申请单》，到新型农村合作医疗管理办公室补办手续。（八）上级主管部门核查及违规项目的核实•各定点医院应积极配合省卫生厅农卫生处定期、不定期的核查，并协助提供真实的核查所需的信息、资料；有关负责人应对核查结果核实后予以签字确认。•为了保障违规项目判定的准确性，各定点医院必须在限定日期内，将违规项目核实情况回执主管部门，对不配合上级主管部门核查，提供虚假信息及资料的，上级主管部门将依照有关规定予以处罚。•1、临床医生对新型农村合作医疗政策掌握不清，造成出院带药超量、医嘱与实际的检查、治疗、用药不符；•2、信息录入不准确，乱记费、多记费；•3、门诊特殊疾病用药及检查治疗超范围、超标准；•4、病房管理存在挂床现象，个别医院有冒名顶替现象。•5、工伤、生育、自杀、酗酒等纳入基本医疗保险。（九）制定优惠政策让利农民•定点医院应当根据各自的实际情况，制订优惠政策和措施，为参加新型农村合作医疗患者提供部分检查和治疗项目减免政策和优惠待遇，让利于参合农民。首先应做到辅助检查的15%以上给予参合农民优惠。（十）实施垫付制•定点医院要对参合农民的住院费用进行初步审核，按照补偿方案计算补偿的费用，并直接支付参合患者的补偿费用。•定点医院要将垫付的资金票据定期到县（市、区）合作医疗管理办公室统一进行审核。•审核合格后的票据由合作医疗管理办公室上报财政部门，财政部门审核批准后，再通过银行支付到定点医院的帐户上。谢谢！