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薛红丽青少年的性与生殖健康青少年的界定及意义•WHO：–Youth-15~24的年轻人–Youthpeople-10~24的青少年和青年人–在全世界60亿人口中,10-24的年轻人超过1/4;–世界人口约一半在25岁以下，其中87%生活在发展中国家–在中国10-19岁青春期青少年约为2亿;10-24岁的年轻人达到3亿。青少年生殖健康状况现状•世界卫生组织人类生殖规划署一份资料表明，目前全世界每年有1500万20岁以下的年轻女性怀孕，每年有200万-400万青少年进行不安全流产。•由于青少年缺乏生殖健康教育，全世界艾滋病病毒感染者中，几乎有一半是25岁以下的年轻女性。•统计资料表明，青少年性成熟的年龄比20世纪70年代提前了四五岁，青少年身体成熟和结婚时间的间隔越长，非婚性行为的可能性也就越大。•青少年在情感和性方面都处于人生中最活跃的阶段，但他们对于身体、情感和性的了解程度却甚为匮乏，他们成为最易受到情感和性方面困惑和疾病侵袭的脆弱群体。•玛丽斯特普国际组织中国代表处提供的数据表明，全球每天有6000名青少年感染艾滋病病毒，每十分钟有10个少女进行不安全流产；而对于15岁以下的少女，因为生育和怀孕引发并发症而致死的危险是25岁以上年轻妇女的25倍。•乌干达代表在论坛上说，乌干达青少年初次性行为女孩平均为16岁，男孩为17岁，有些个案中甚至为6－7岁，青少年怀孕的比例高达33％，青少年性行为开始得早而且很频繁，性与生殖健康问题比较突出•马来西亚2000年进行普查时发现，近70％的青少年第一次性行为时无保护措施。一系列的青少年性与生殖健康项目使他们得到更好的服务。目前，95％以上的青少年了解避孕相关知识，性病和艾滋病的传播率正在下降。•我国第一次发布的全国青少年生殖健康调查报告：–调查由国务院妇儿工委办公室、联合国人口基金、北大人口研究所合作开展,共涉及全国25个省（自治区）、40个县（市、区）。调查报告显示了2009年全国1.64亿15-24岁未婚青少年性与生殖健康和可及性状况。–随着中国的飞速发展与社会价值观念的转变，加上性成熟年龄的提前与初婚年龄的推迟，中国未婚青少年性与生殖健康信息和服务的需求不断增长，面临着更多的生殖健康问题，如不安全性行为、非意愿妊娠和性传播感染（包括艾滋病）等。–调查显示，我国未婚青少年中，约有60%不同程度上接受婚前性行为或持模糊态度；22.4%曾有性行为，男性青少年性行为比例高于女性；其中超过半数者在首次性行为时未使用任何避孕方法；只有不到1/3的青少年明确表示不接受婚前性行为。–在有婚前性行为的女性青少年中，超过20%的人曾非意愿妊娠，而其中高达91%的非意愿妊娠诉诸流产。–未婚青少年生殖健康服务需求方面，约有60%的咨询需要与超过50%治疗需求未能实现，主要原因是青少年认为“不好意思”或自己觉得“问题不严重”。–此外，仅有4.4%的未婚青少年具有正确的生殖健康知识，仅有14.4%的未婚青少年具有正确的艾滋病预防知识；女性青少年对生殖健康知识掌握情况低于男性青少年。•在被访青少年中，首次性行为的最小年龄为12岁，中位年龄为20岁；男性青少年中多个性伴侣的比例高于女性，15―19岁的青少年中多个性伴侣比例，高于20―24岁的青少年。•避孕情况更令人担忧：青少年对避孕工具和措施的不使用或低使用率。调查显示，有性行为的女孩中21.3%有过怀孕经历，4.9%人有过多次怀孕经历。15―19岁青少年的多次怀孕率高于20-24岁，校外青少年的怀孕率与多次怀孕率均高于在校青少年。•尤其需要关注的是女性青少年群体,她们承担着无保护性行为的直接后果、无法避免的生殖健康风险及更多的社会压力。同时，流产与反复流产对她们的健康将有长期的负面影响。•生殖权利:–1、基础是计划生育权：“在于承认所有夫妇和个人均亨有自由、负责的决定生育次数、生育间隔和时间、并获得这样做的信息和方法的基本权利，以及实现性和生殖健康方面的最高标准的权利。–2、前提是注重对家庭和社会负责任：“人人有在没有歧视、强迫和暴力的状况下做出有关生育决定的权利。在行使此种权利时，他们应考虑到他们己有的和将来的子女的需要以及他们对社会所负的责任。–3、政府和社区的支持：“促进所有人负责任地行使这些权利应成为政府和社区支持的生殖健康包括计划生育方面政策和方案的基础。”–4、承诺从青少年抓起：应包括充分注意促进两性之间互敬公平的关系，特别是满足青少年教育和服务的需求，使他们能够积极地、负责任地对待性的问题。性态度和评价•性肯定观：以一种积极的、正面的观点看待性欢乐、性亲密关系和性行为；将其视为人类生活中极为自然的一部分；其核心在于承认性权利和对这种权利的追求-这事个人生活和社会生活中一种积极向上的力量。•性否定观：人类的性行为可被宗教的传统或某种个人的价值观念系统加以限制和受到压抑；性否定观认为性冲动、性欲、性驱力乃是一种危险的有潜在破坏性的力量，需加以压抑或以其他方法加以控制，以期维护社会秩序。性发育与性征青少年的性发育•在人体生长发育的过程中，各组织和器官的生长模式(growthpattern)表现在时间进程上有所区别：–身体各个系统生长模式在时间的表达上并不一致,但又是相互统一协调的：生殖系统在其他器官系统发育到一定基础上才发育成熟，使人能在具备繁殖能力的同时具备抚育后代的能力。•性器官的发生与分化：–性别的决定：人体生来的各种特性，包括性别都是由细胞中的遗传物质-染色体决定的：胎儿的性别，在精子和卵子结合的一刻的就固定下来了。–性别的分化：•在胚胎中已存在着生殖腺细胞，并无性别的区分。如果没有激素或外界因素的干扰，胚胎将自然而然地发育为女性，即女性分化时不需要能释放激素物质的胎儿性腺，但向男性分化时则必须有胎儿性腺分泌的激素等内分泌物质的调控；•在Y染色体调控下，原始未分化性腺分化成睾丸。睾丸的合成睾酮促使性分化与发育，也决定由泌尿生殖窦向男性外生殖器的分化，即发育为附睾、输精管、精囊腺等,形成男性性器官。–性别的控制：•解决两个问题:可能性（技术）和可行性（道德）•技术：–受孕前：分离精液–受孕后：选择性别，先要测定所怀胎儿的性别,再选择取舍。•可行性：–伴性遗传病：位于性染色体上的致病基因引起的疾病称为伴性遗传病（sex－linkedinheritabledisease）。此病分为X伴性遗传病和Y伴性遗传病两大类。–但若仅仅是因为父母喜爱要一个男孩或女孩,作性别预测和选择流产,是不道德的；人为选择还会破坏男、女两性的自然平衡。–《中华人民共和国人口与计划生育法))(2002年9月1日施行)第五章第三十五条规定:“严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定:严禁非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。”•下青春期性发育的启动机制：中枢神经系统、下丘脑-垂体-性腺轴在青春期的启动机制中起着决定性的作用。–下丘脑：HRP（hypothalamicregulatorypolypeptide）下丘脑调节性多肽–腺垂体：分泌7种激素-生长素、催乳素、黄体生成素、促卵泡激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促黑激素。•催乳素、黄体生成素、促卵泡激素：参与精子、卵子的产生以及分娩后乳腺的乳汁分泌。–性腺:卵巢、睾丸；生殖功能和内分泌功能•性激素分泌的调节–卵泡刺激素FSH：•促进女性卵泡成熟、分泌雌激素E2；•促进男性形成精子，“精子生成素”–黄体生成素LH：•女性：排卵、生成黄体,分泌雌激素和孕激素；•男性：睾丸间质细胞增殖合成雄激素-睾酮–催乳素（PRL）：•促进乳腺生长发育，启动和维持乳腺泌乳。–和生长素、雌激素、孕激素以及甲状腺素对青春期女孩乳腺生长发育有共同作用–乳房发育的最终成熟和发挥功能由PRL起作用•PRL+LH→卵巢，促进黄体形成，分泌孕激素•大量PRL→↓卵巢合成雌激素和孕激素；•男性—PRL促进前列腺、精囊腺生长，促进睾酮合成•性激素：–雄激素（estrogen）：•胚胎发育期-胎儿（男）生殖器分化起关键作用；•儿童期-促进蛋白质合成，骨骼、肌肉发育。•青春发育后期-促进Ca的骨内沉积、骨骺愈合•睾酮与卵泡刺激素FSH共同作用：促进睾丸曲细精管发育、促使精子的生成与成熟。•性器官充分发育、性功能逐渐成熟•男性第二体征变化（阴毛、胡须、喉头隆起、变声等）；•增强肌肉纤维组织的合成和代谢，促进肌肉发育；•广泛参与CNS对各种雄性行为活动调节，维持正常性欲。雌激素（estrogern）促进女性内外生殖器、乳房的发育；引发月经初潮，促进周期形成；加速F组织在乳腺和皮下聚集，促进乳腺导管、组织的增生，使女性乳房发达、皮肤细滑柔润；E2对骨骼发育影响明显青春早期E2+GH刺激成骨细胞活动，促进Ca、P在骨内沉积使身高生长速度加快；E2对终生健康都有重要作孕酮（progesterone）未婚、未受孕女子：维持月经周期；E2与PRL协同作用，促进乳腺发育成熟；已受孕女性：保障妊娠、防止子宫收缩而流产；兴奋体温调节中枢使T↑•性早熟（sexualprecocity):以性成熟提前出现为特征的性发育异常.–男孩：＜9岁睾丸增大–女孩：＜8出现乳房发育或＜10岁有初潮现象–真性性早熟–假性性早熟–部分性早熟青春期性发育异常•真性性早熟–下丘脑—垂体—性腺三级轴过早发动•1.特发性性早熟–原因尚不明确、CNS（下丘脑）对性腺发育抑制失去控制，致使“轴系统”早启动•2.继发性性早熟–颅内肿瘤、脑炎后遗症、外源性促性腺类药物等–表现：发育年龄提前–诊断:骨龄拍片、内分泌激素测定、B超–治疗:下丘脑促性腺激素释放激素的拟似剂•假性性早熟–概念：仅有性器官的形态、第二性征的发育提前、无性功能成熟•性腺或肾上腺皮质肿瘤致性腺分泌过多，无“轴系统”过早发动；•环境污染的激素、外源性性激素药、性激素制剂–与真性性早熟区别：•无家族遗传倾向•周围血FSH及LH不增高•同性性早熟（女性过早的女性化）、异性性早熟（男性女性化或女性男性化）•部分性早熟–不完全性性早熟–某一方面单独提前发育现象，不伴其它异常表现–一项第二性征过早发育–体征可呈进行性、波动；–不伴骨龄提前、生长加速现象•性发育延迟–标准：•男性13.5岁～14岁未出现睾丸增大•女性13岁～13.5岁未出现乳房发育、或乳房发育开始后5年仍无月经初潮–表现：•女孩多见于男孩，由全身性的生长迟滞现象–原因：•体质性、家族性因素；营养、运动训练；下丘脑、垂体、性腺疾病；染色体异常；全身性或消耗性疾病等。–治疗：•性分化异常–性分化始于胚胎发育的最初阶段（由受精卵的性染色体组成决定）–性分化异常:各种原因导致性腺、性器官分化发育障碍。而使个体的内外性器官和第二性征在个年龄阶段呈现不同程度的畸形发育，导致性腺分化异常、假两性畸形及其他分化异常。•真两性畸形假两性畸形仅有外生殖器畸形。有男性假两性畸形、女性假两性畸形。•真两性畸形：–真两性畸形指体内同时存在卵巢和睾丸两种性腺组织，两种组织可分别在两侧或在同一个性腺内（卵睾）–外生殖器常具有不同程度的两性特点，大都有长度不等的阴茎体，约3/4被当作男孩抚养–在5岁前的确诊率仅有20%–基因型：46，XX（50%）、46，XY（20%）、46，XX/XY（30%）嵌合型。临床表现——幼儿期•“男孩”：–外生殖器有明显异常，均具有长度不等的“阴茎体”–均有不同程度的尿道下裂–半数患者伴有隐睾和疝，疝中可有性腺•“女孩”：–外生殖器有明显异常，具有“阴唇、阴蒂”–腹股沟疝、腹股沟包块、疝中可有子宫临床表现——青春期•“男孩”：–乳房发育（约94.5%）–“月经来潮”或“周期性血尿”（约50%）–其他第二性征女性表现，如：声调、皮下脂肪丰富等•“女孩”：–阴蒂肥大、大阴唇状如阴囊、无阴道或阴道婴儿型–闭经或周期性腹痛–其他第二性征男性表现，如：胡须、喉结等高度提示真两性畸形的临床表现•外生殖器非男非女•存在一侧或双侧隐睾，尤其是隐睾合并尿道下裂•青春期男子乳房发育•青春期出现周期性血尿、周期性腹痛或原发性闭经•诊疗原则——早期诊断、早期治疗–5