止凝血理论及临床应用

2010-10-20中国医科大学附属第一医院宋鉴清2010-10-20普遍关心的几个问题：1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？2、高凝状态的病人，用什么指标判断？3、APTT延长，一定是出血风险吗？4、D-二聚体高，怎么解读？2010-10-202010-10-202010-10-20沉寂的“杀手”住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生2010-10-20发病率外科手术（美国）每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年新发DVT60万例(2005年)髋、膝关节置换术50%妇科手术30%腹部外科20%50%以上的DVT发生并无症状2010-10-20单病种质量控制指标1卫生部《骨科6个病种临床路径》21.://高凝状态•恶性肿瘤•妊娠和围产期•雌激素治疗•创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术•炎性肠道疾病•肾病综合征•脓毒血症•易栓症血管壁损伤•创伤或手术•静脉穿刺术•化学刺激•心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术•动脉粥样硬化症•留置导管循环淤滞•房颤•左心室功能障碍•活动受限或瘫痪•静脉机能不全或静脉曲张•肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞Virchow（维柯氏三角）：显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用。VTE发生的危险因素RudolfVirchow(1821-1902)2010-10-20与静脉血栓相关的内科因素•严重呼吸系统疾病•制动•脓毒症•重度子痫前期•接受化疗的患者•进入ICU的患者•长距离旅行•肥胖和代谢综合征•……2010-10-20与静脉血栓相关的外科因素•普通外科•血管外科•妇科•泌尿科•腹腔镜•肥胖•胸外科•冠状动脉分流手术•癌症术后•髋关节置换术•髋关节骨折•膝关节置换术•膝关节内窥镜检查•膝关节骨折手术•脊柱手术•神经外科手术•创伤•脊髓损伤•烧伤血栓风险更为严重■围手术期的抗凝■实验室密切监测2010-10-20不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第10版-2016）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(2016)ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所NCCN（2012）SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016）2010-10-20（美国ACCP-10抗栓指南）共有30条推荐意见2010-10-20中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南----中国实用外科杂志,2016,5:36(5)中华医学会外科学分会2010-10-20Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年Caprini风险评估模型历史悠久1.A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术JosephA.CapriniCaprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年2010-10-20VTE的危险因素包括:易栓倾向和获得性危险因素2010-10-201．密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，可根据患者凝血功能指标调整剂量。2．普通肝素用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）以调整剂量。3.低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率＜30mL/min的病人，建议减量。4．每2～3天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。----中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南-20162010-10-20止凝血的动态平衡机制•血管壁•血小板•凝血因子•抗凝系统•纤溶系统血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血2010-10-20出凝血检测的临床意义(一)术前常规检查(保证手术安全，消除医疗隐患)(二)检验前质量控制(三)DIC诊断与分期，疗效观察(四)血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态)(五)药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗)2010-10-20能回答临床问题的主要实验室指标PT\APTT\FIB\TTD-dimer\FDP凝血因子Ⅷ蛋白C、蛋白S、抗凝血酶狼疮抗凝物肝素诱导的血小板减少症抗体血小板聚集试验血栓弹力图2010-10-20样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键各国协会指导方针止凝血检测的分析前质量控制•USClinicalandLaboratoryStandardInstitute(CLSI)guidelines•EuropeanConcertedActionagainstThrombosis(ECAT)•French(GEHT)thereisatrendtoaninternationalstandardization2010-10-20注:注意遵守采血顺序的要求血培养瓶血凝管SST血清分离胶管血清管PST血浆分离胶管血浆管血常规管血糖管血沉管采血顺序弃去第一毫升血，或不适用第一个抗凝管风险：存在组织型促凝血酶原激酶2010-10-20样品采集-1外周静脉取血，通常是尺骨的静脉针头直径0.7-1mm(19-22gauge)静脉血采集于含枸橼酸抗凝剂的采血管中，抗凝剂与血液的比例为1:92010-10-20最佳采血时间：上午7-9时除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素)日间变异和食物摄入可改变一些参数(fibrinolysis,fibrinogen)最佳采血状态休息体位,无创伤静脉穿刺体位会对某些检测项目有影响样品采集-22010-10-20样品采集-3确保血流快且匀速风险:如太慢，可能会发生凝血如太快，可能会破坏血小板风险:如抽血量少，抗凝剂与血液比例不正确标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次，使静脉血与枸橼酸钠混匀风险：如未马上或充分混匀，标本会发生部分凝血风险：如震动过于剧烈，会破坏细胞压力止血带、袖口不要过紧，60秒钟潜在的错误来源压力1分钟:纤维蛋白原会增高3分钟：PT,APTT和TT缩短，抗凝血酶和因子Ⅷ升高2010-10-20HEM.22748Anticoagulant–Coagulation•如果通过可能含有肝素的留置注射管获得标本，应使用5mL生理盐水冲洗注射管，并丢弃抽出的初始5mL血液或6倍于注射管容量的（导管死腔容积）血液，然后再将血液收集入抗凝管;•如果通过生理盐水静脉套管针采集样品，应该丢弃两倍于导管和延长装置死腔容积的样品。2010-10-20肉眼不可见的微小凝块案例分析2010-10-20样品运输平稳不加冰块风险:激活凝血，缩短凝固时间采集后1小时内离心2010-10-20APTT时间缩短？？？案例分析2010-10-202010-10-20环节对象序号风险因素风险分析风险评价RPN风险水平风险控制SOD检验前活动1检验申请医生不熟悉项目组合和新项目的临床意义1224低在《检验手册》中为医生提供项目清单及检验申请单填写说明。2标本采集采集的标本不合格和增加患者并发症风险43336高制定正确采集和处理原始样品的文件化程序，提供《样品采集手册》。3样品运送样品未及时送检，样品的完整性被破坏2214低制定文件化程序监控样品运送，所有标本由专人运送，对所有标本运送者进行培训和考核。4样品接收不合格标本未识别2124低制定并文件化样品接受或拒收的标准，所有样品由授权人员进行评估后方可接收。2010-10-20正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）2010-10-20出凝血分析第一步病史体征实验室指标2010-10-20出凝血分析第二步——定位核心要素具体项目血管完整性？？？一期止血血小板凝块血小板的数量&功能VWF二期止血纤维蛋白凝块促凝系统：凝血常规四项、因子检测、XIII定性试验、FM抗凝系统：PC、PS、AT病理性物质：LA、抗磷脂抗体纤溶过程降解纤维蛋白与纤溶系统激活相关的一切酶类，降解产物：DD、FDP2010-10-20血小板数量：血常规功能：①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓2010-10-20诊断步骤血小板计数外周血涂片（数量，形态）*EDTA诱导血小板减少症血小板聚集功能出血时间2010-10-20出血时间延长合并血小板计数减少血小板减少原发性/继发性血小板减少症正常血小板功能缺陷遗传性/获得性血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏遗传性/获得性vWF缺陷血管性血友病遗传性/获得性低（无）纤维蛋白原低（无）纤维蛋白原血症增多血小板增多原发性/继发性血小板增多原发性血小板减