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心力衰竭HeartFailure概述1、心力衰竭（充血性心力衰竭）：各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症。绝大多数指心肌收缩力下降使心排血量不满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。见于冠心病、高心病、原发性肥厚型心肌病。（舒张期心力衰竭）2、心功能不全（心功能障碍）：理论上是一个更广泛的概念。表明经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。伴有临床症状的心功能不全称心力衰竭，而心功能不全者，不一定全是心力衰竭。一、心力衰竭的类型1.按发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多2.按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭3.按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭（研究所用）4、心功能分级二、病因和诱因（一）基本病因几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可以引起心力衰竭。（二）诱因感染，心律失常，血容量增加，过度体力劳累或情绪激动，治疗不当，原有的心脏病加重或并发其他疾病。慢性心力衰竭一、临床表现（一）左心衰竭（最常见）（二）右心衰竭（单纯的少见）（三）全心衰竭（一）、左心衰竭肺淤血及心排血量降低为主。1、症状呼吸困难(肺瘀血)进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心悸少尿及肾功能损害2、体征肺部湿性啰音肺毛细血管压升高，液体渗入肺泡而产生，开始肺底，以后可达腋下，严重时达全肺心脏体征原有心脏病体征，心脏增大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律（二）右心衰竭以静脉淤血表现为主。1、症状消化道症状胃肠道及肝脏淤血引起的腹食欲缺乏、恶心、呕吐等右心衰最常见的症状。劳力性呼吸困难颈静脉怒张下肢凹性水肿2、体征水肿：下垂性水肿，积液颈静脉征：充盈、怒张、肝颈静脉反流征肝肿大：心源性肝硬化心脏体征：基础心脏病体征相对三尖瓣关闭不全杂音心脏性恶液质：胸水、腹水、心包积液发绀继发于左心衰的右心衰，右心衰后由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度上减轻，夜间阵发性呼吸困难也在一定程度上减轻（三）全心衰竭并发症1、呼吸道感染：支气管炎、肺炎等，呼吸道感染后常使心衰加重。2、栓塞：3、心源性肝硬化：（一）X线检查：心影可增大，胸腔积液，肺瘀血，kerleyB线（二）超声心动图：EF值降低（三）核素心肌显像：正电子发射断层摄影（PET），判断心肌缺血（四）心-肺吸氧运动试验（五）有创性血流动力学检查二、辅助检查正常心脏扩大心脏辅助检查三、诊断要点左心衰诊断依据：1、原有心脏病病史2、左心衰的症状和体征3、肺淤血的X线表现右心衰诊断依据：1、有器质性心脏病2、体循环静脉淤血的症状和体征3、体循环静脉压增高心衰的临床诊断包括：病因诊断、解剖诊断、心律和心功能状态的诊断。例如：风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动心功能三级Ⅰ级：活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现疲乏心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级：体力活动明显受限，小于一般活动引起上述症状Ⅳ级：患者休息状态出现心衰症状，体力活动后加重心功能的分级美国纽约心脏病学会NYHA分级支气管哮喘心包积液，缩窄性心包炎：超声心动图鉴别肝硬化：非心源性肝硬化无颈静脉怒张鉴别诊断四、治疗原则和药物治疗要点（一）原则和目的提高运动耐量改善生活质量阻止或延缓心室重塑降低死亡率（二）、治疗要点1、病因治疗2、一般治疗3、药物治疗4、舒张性心力衰竭的治疗。治疗1、病因治疗：寻找病因和诱因，针对病因和诱因积极防治。2、减轻心脏负荷：1）休息2）限盐：3）利尿剂的应用：噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻，轻度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50～100mg/日，分两次服用袢利尿剂：速尿，口服20～40mg，qd～bid，静脉用速尿，20mg～100mg，qd～bid，注意补钾保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），与双氢克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利治疗利尿剂治疗4）血管扩张剂的应用：洋地黄类1.常用制剂地高辛、西地兰、洋地黄毒甙2.适应证充血性心力衰竭及快速房颤3.禁忌证Ⅱ度以上房室传导阻滞、病窦、心动过缓、肥厚梗阻型心肌病、洋地黄过量或中毒4.影响洋地黄中毒的因素缺血、缺氧、水电解质紊乱；肾功能不全；与其它药物合用治疗3、增强心肌收缩力5.洋地黄中毒的表现心脏方面各种心律失常，最常见室早二联律，快速房性心律失常伴房室传导阻滞是特征性表现胃肠道表现恶心、呕吐神经系统表现视力模糊、黄视、倦怠6.洋地黄中毒的处理停药；补钾；室性心律失常可用利多卡因或苯妥因钠，电复律禁用；缓慢心律失常可用阿托品治疗非洋地黄类1.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺2～5μg/kg/min，心收缩力增强，血管扩张，心率不加快＞5～10μg/kg/min，对心衰产生不利影响多巴酚丁胺加强心肌收缩力，对心率加快作用比多巴胺小2.磷酸二酯酶抑制剂细胞内的cAMP浓度升高,钙离子内流增加，心肌收缩力增强。长期应用增加心衰死亡率，应短期使用治疗单纯应用正性肌力药物，仅着眼于暂时症状改善，不能纠正心衰的病理生理变化，不能改善长期预后治疗心功能Ⅰ级：控制危险因素，ACEI心功能Ⅱ级：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、用或不用地高辛心功能III级：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛心功能Ⅳ级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂、病情稳定后慎用β受体阻滞剂治疗慢性收缩性心衰治疗小结急性心力衰竭AcuteHeartFailure急性心力衰竭是指由于机型心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症急性右心力衰竭即肺源性心脏病，主要大块肺梗死引起。急性左心力衰竭较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。概念1、急性大面积心梗、乳头肌断裂、室间隔穿孔2、心内膜炎引起瓣膜穿孔，腱索断裂所致瓣膜急性返流3、血压急剧升高4、原有心脏病基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常5、输液过多过快一、病因和发病机制心肌收缩力突然严重下降左室舒张末压迅速升高急性肺水肿心排血量急剧下降或二尖瓣急性反流肺静脉压升高肺毛细血管压升高大于血浆胶体渗透压发病机制双肺布满湿罗音及哮喘音心尖部第一心音减弱P2亢进心尖部舒张期奔马律二、临床表现呼吸困难强迫端坐位发绀、大汗淋漓、烦燥、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰心源性休克症状体征根据典型的症状、体征一般可作出诊断应与支气管哮喘鉴别三、诊断要点1.一般治疗坐位两腿下垂，高流量吸氧2.吗啡5～10mg皮下注射或3～5mg静脉注射。副作用有呼吸抑制、血压下降3.快速利尿剂呋塞米20～40mg静注，10分钟起效，可维持3～4小时4.血管扩张剂①硝普钠：动静脉血管扩张剂②硝酸甘油：扩张小静脉降低回心血量，据血压调整用量，维持在100mmHg为宜。③酚妥拉明：扩张小动脉，从0.1mg/分开始，逐渐增加至1.5mg～2mg/分四、治疗要点5.洋地黄类药物西地兰静注，首次0.4～0.8mg，稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2mg～0.4mg。对于急性心梗24小时内尽量不用洋地黄，单纯二尖瓣狭窄无效6.茶碱类药物常用喘定0.25g稀释后缓慢静注,氨茶碱静注有引起血压骤降的可能