第六章 肺结核

1第六章肺结核P552概述定义肺结核是结核分支杆菌感染引起的，主要累及肺实质的慢性感染性疾病。3流行病学(epidemiology)全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”4一般特性：多形性、生长缓慢、抗酸性、对外界抵抗力强、菌体结构复杂分型：人型、牛型、鼠型和非洲型分群：按生长速度不同分为A、B、C、D四群病因结核分枝杆菌Tuberclebacillus5结核分枝杆菌易产生耐药性：--天然耐药（原发性耐药）：耐某种药--获得性耐药（继发耐药）：耐多药（MDR）结核病疗程长，若治疗时药物联合错误、剂量不足、过早停药、用药不规则等，均可导致继发耐药，使得近期治疗失败或远期复发。因此，合理用药以避免耐药菌的产生是治疗结核病成功的关键。6二、发病机制和免疫（一）传染源与传播途径：传染源：排菌病人传播途径：主要经飞沫呼吸道传播。咳嗽含菌微滴核吐痰含菌尘土7发病机制和免疫（二）人体对结核菌的反应：自然免疫力（先天免疫力）：非特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性人体对结核的免疫主要是细胞免疫变态反应→Ⅳ型（迟发型）变态反应强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎结核菌素试验：8人感染结核杆菌后是否会发病？取决于入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低1.原发感染——原发性肺结核初次感染发病――多为小孩――缺乏免疫力、变态反应――反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。发病机制和免疫92.继发结核受过Tb菌感染成年人Tb菌一般不引起局部淋巴肿大、血行播散病灶反应强烈(渗出、干酪样坏死、液化及空洞形成)具有免疫力、变态反应发病机制和免疫10科赫（Koch）现象-概念机体对结核菌再次感染与初次感染表现出不同反应的现象，称为科赫（Koch）现象。发生在人体即为原发结核和继发结核。发病机制和免疫11病理改变1.渗出白细胞浸润、组织充血、水肿结核病的基本病理变化：12病理改变2、增生大单核巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节类上皮细胞郎汉斯细胞淋巴细胞成纤维细胞13病理改变3、干酪坏死菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成干酪性坏死14病理结核病变的转归：渗出性病灶→完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死增生性病变→缩小吸收仅留纤维疤痕干酪性坏死→钙化、空洞、播散结核病变的播散局部蔓延支气管播散淋巴管血行播散消化道结核15临床表现一、症状（1）全身症状①发热：最常见的全身毒血症状，多为午后低热，少数重症（如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）可有高热；②疲乏、盗汗、食欲下降、体重下降，女性月经不调。16（2）呼吸系统症状①咳、痰：干咳、少痰。②咯血：约半数病人有不同程度咯血。咯血后持续高热常提示病灶播散。③胸痛、呼吸困难。17炎性病灶毛细血管扩张、通透性增加；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；纤维化、硬结钙化灶机械损伤血管；结核性支气管扩张。咯血原因18病变范围小、深――无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎――实变征慢性纤维空洞性肺结核――类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）二、体征19三、特殊表现：（一）变态反应性表现：关节痛或关节炎、结节性红斑和环形红斑（二）无反应结核（结核性败血症）：（三）特殊宿主结核病的不典型表现：20一、痰的检查结核菌检查→确诊肺结核的主要依据痰涂片抗酸染色查结核菌痰培养结核菌及药敏痰聚合酶链反应（PCR）→结核菌的DNA辅助检查21二、影像学检查1、X线检查：是诊断肺结核的必要手段重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果病灶特点：一般位于肺的上野活动性病灶：浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞形成（除净化空洞外），且病灶不稳定。非活动性病灶：纤维条索状、结节状病灶经一定时间观察稳定不变。辅助检查222、胸部CT：能发现微小病灶及隐蔽区的病灶，并对病变的鉴别有帮助。对早期粟粒阴影的显示由于普通平片。23———采用旧结素（OT）或纯结素（PPD）试验。【意义】：测定人体是否感染过结核菌。【方法】：经48～72h观察局部反应——皮肤硬结直径。【结果判定】：硬结直径≤5mm（—）；硬结直径=5～9mm（+）硬结直径=10～19mm（++）硬结直径20mm或局部水泡、坏死（+++）。三、结核菌素（结素）试验24PPD皮试图片PDD强阳性（起水泡）PDD强阳性（起水泡）PDD疑似强阳性（起水泡）PDD疑似强阳性（起水泡）25临床意义1.阳性意义:(1)成人P.P.D试验5U阳性，只说明有结核感染。(2)P.P.D试验1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。(3)3岁以下儿童5UP.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。262.阴性意义:①尚无结核感染。②虽有感染，但结核菌侵入体内尚不到4～8周，变态反应还未形成。③严重肺结核（如急性血行播散型肺结核）或急性传染病（如麻疹、百日咳等）。④结节病、恶性肿瘤等免疫功能障碍性疾病。⑤应用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物等免疫抑制剂。27四、支气管镜检查：凡临床和X线表现不典型而痰菌阴性者可行支气管镜检查。活检病检收集分泌物做痰涂片辅助检查28五、其他检查血常规：肺结核稳定期白细胞计数多为正常，活动性肺结核或合并感染白细胞可增高，可有核左移现象。急性血行播散型肺结核白细胞可增高，亦可偏低。血沉(ESR)：上升提示活动性，正常者不能排除活动性。血结核抗体：意义待定浅表淋巴结活检：辅助检查29各型肺结核的特点：1.原发型肺结核（Ⅰ型）包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。一、诊断结核病分类标准和诊断要点-1999年301、原发型肺结核（Ⅰ型）（1）形成此型病人既往从无结核感染，亦无接种卡介苗，机体对结核杆菌既无特异性免疫反应，亦无变态反应。当非特异性免疫功能低下时，结核菌首次侵入肺内，便引起发病，形成I型肺结核。311、原发型肺结核（Ⅰ型）（2）X线影像典型影像有三部份：①原发病灶呈片状、片絮状阴影，边缘模糊，多为一个。②肺门淋巴结结核经淋巴播散引起肺门淋巴结核，X线可见淋巴结肿大外，尚可见支气管淋巴结结核或纵隔淋巴结结核影像。③结核性淋巴管炎连接原发病灶和肺门淋巴结结核的索条状阴影。I型肺结核典型的X线影像呈双极征或呈哑铃形。321.原发型肺结核（Primarytuberculosis）包括原发综合征、支气管淋巴结结核；哑铃征331、原发型肺结核（Ⅰ型）(3）临床表现多见儿童，症状一般较轻，可低热、盗汗、消瘦、易哭闹、睡眠不好、纳差、贫血，发育可受到影响，可有轻度咳嗽，大多数预后良好。少数病例肺门淋巴结核干酪样坏死液化破入血管，形成血行播散型肺结核。如破溃入支气管，形成支气管瘘，引起肺内播散。34（1）急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节。2.血行播散型肺结核35急性血行播散性肺结核36急性血行播散性肺结核[1]．形成肺内、外结核病灶，干酪样坏死液化后，一次大量破溃入血，结核杆菌经血行播散至全身或仅在肺内播散。[2]．X线表现在大量结核杆菌入血后10～14天在X线胸片上可见双肺从上至下较均匀的，大小相等的粟粒结节，透视看不清37急性血行播散性肺结核[3]．临床特点：发病急骤，以高热为主，可有寒战，大汗、衰弱等中毒症状。同时可有干咳、气急、紫绀及胸痛等。38（2）亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.39（2）亚急性和慢性血行播散型肺结核[1]．形成反复、少量结核杆菌经血进入肺内形成此型。[2]．X线表现常见两肺对称部位出现大小不等、密度高低不同、分布不均、新老不一的点、片状病灶[3]．临床特点结核中毒症状随病理变化，症状时轻时重，当新病灶形成，稳定的病灶恶化具有活动性时，便出现结核中毒症状及呼吸道症状。40亚急性血源播散性肺结核413、继发型肺结核（Ⅲ型）:——最多见以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。（包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）（1）形成①肺内结核感染灶直接发展而来。②由I型肺结核原发病灶发展而来。③密切接触排菌病人，外界结核杆菌新近感染所致，但少见。423、继发型肺结核（Ⅲ型）（2）X线表现可见渗出性、变质性、增殖性病变影像，前述X线检查所描述的影像在Ⅲ型肺结核均可见到。上述X线影像可单独存在，也可几种性质不同病灶同时存在，往往以某种病变为主。433、继发型肺结核（Ⅲ型）慢性纤维性空洞型病变可在一侧或双侧肺，病变影像呈多样性：①可见单个或多个厚壁空洞。②空洞周围有较多的纤维索条状病变及纤维组织增生，因此肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，气管纵隔移向患侧。③病灶干酪样坏死液化常反复出现支气管播散，因此新老病灶同时存在。④胸膜也可被结核累及。443、继发型肺结核（Ⅲ型）（3）临床表现成人最多见，一般均有典型结核中毒症状及呼吸道症状。由于病变活动性不同临床表现相差较大。多数起病缓慢，少数干酪性肺炎发病可急剧。随着病灶时好时坏，结核中毒症状及呼吸道症状亦时轻时重。由于空洞内血管瘤、局限性结核性支气管扩张，以及病变侵蚀血管破裂，导致咯血.4546右上肺浸润性肺结核47右上肺空洞性肺结核↗48右上肺干酪性肺炎49右中肺结核球50（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）结核性胸膜炎可单独发生也可与肺部结核同时出现。干性：X线可无异常或仅患侧膈肌运动受限。渗出性：X线表现同胸腔积液和胸膜肥厚。5152（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）53（5）肺外结核（Ⅴ型）以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）肠结核54（二）痰菌检查：涂（+）、涂（－）、培（+）培（－）、（无痰）或（未查）（三）化疗史1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者（四）病变范围及部位：左右侧，上、中、下肺野55（四）病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。56记录格式按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史顺序书写。病变（空洞）部位的诊断：左、右、上、中、下Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肺结核痰菌检查：阴（-）、阳（+）化疗史：初治、复治诊断57发现肺结核可疑者留取晨痰3份涂片找AFB菌阳性肺内有可疑结核病灶拍摄X线胸片阴性涂阳肺结核抗炎两周病灶明显吸收或消散排除肺结核病灶无明显吸收留取晨痰3份涂片找AFB菌阳性涂阳肺结核阴性诊断性抗痨有效涂阴肺结核无效进一步查找病因确诊后的肺结核还应进一步判断有无活动期、是否排菌结核病诊断流程图报卡58二、鉴别诊断肺癌肺炎肺脓肿伤寒和败血症白血病59治疗化学治疗对症治疗手术治疗60化疗治疗适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。61化疗药物首选——INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）次选药——PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异烟胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星62化疗药物杀菌剂：INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂6364不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：A群快速繁殖量多――I