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EHS事故报告/调查编号:版本：2.0第1页共4页员工工伤事故调查表StaffIndustrialInjuryInvestigation基本情况General事故类别TypeofIncident[]微伤[]轻伤ModerateInjury[]重伤SeriousInjury[]死亡Death[]火灾或爆炸Fire/Explosion[]职业病WorkrelatedIllness[]化学品泄漏或释放ChemicalSpill/Emission[]其他Others受伤员工基本信息InjuredEmployeeBasicInformation姓名Name：文化程度Education：性别Gender：年龄Age：部门Dept.：岗位或工种PositionorType：入职日期Thedatejoinsthecompany：本岗位工作时间TimeinCurrentPosition：事故基本信息Accident/IncidentBasicInformation发生日期DateofIncident：发生时间Time：发生地点LocationoftheAccident/Incident：事故过程说明BriefDescriptionofAccident：由事故引起的受伤类型TypeofInjuryResultingFromtheIncident：（根据GB6441-86制定）[]2.01电伤[]2.04辐射损伤[]2.07化学性灼伤[]2.10切断伤[]2.02挫伤、轧伤、压伤[]2.05割伤、擦伤、刺伤[]2.08撕脱伤[]2.11冻伤[]2.03倒塌压埋伤[]2.06骨折[]2.09扭伤[]2.12烧伤[]2.13烫伤[]2.14中暑[]2.15冲击伤[]2.16生物致伤[]2.17多伤害[]2.18中毒受伤部位PartofBodyInjured:（根据GB6441-86制定）[]1.01颅脑[]1.02面颌部[]1.03眼部[]1.04鼻[]1.05耳[]1.06口[]1.07颈部[]1.08胸部[]1.09腹部[]1.10腰部[]1.11脊柱[]1.12上肢[]1.13腕及手[]1.14下肢[]1.15踝及脚医疗部门诊断意见MedicalCertificate误工天数LossTime:天Day(s)医疗费用EstimateCost：人民币RMBEHS事故报告/调查编号:版本：2.0第2页共4页岗位/任务Position/Task事故发生时员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位活动?[]否[]是员工在本岗位工作时间:[]1-6月[]6月-3年[]3年-10年[]10年员工正在使用的设备：员工在用个人劳动防护用品：直接原因AccidentCause:(依据GB6442-86、GB6441-86)不安全行为hazardbehaviors：[]操作错误、忽视安全、忽视警告[]造成安全装置失效[]使用不安全设备[]手代替工具操作[]物体（指成品半成品、材料、工具、切[]攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、削和生产用品等）存放不当吊车吊钩)[]冒险进入危险场所[]在起吊物下作业、停留[]机器运转时加油、修理、检查、调整、焊[]在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中接、清扫等工作忽视其使用[]有分散注意力行为[]不安全装束[]对易燃、易爆等危险物品处理错不安全状态hazardstate：防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷：[]无防护[]防护不当设备、设施、工具、附件有缺陷：[]设计不当、结构不合安全要求[]强度不够[]设备在非正常状态下运行[]维修、调整不良个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷：[]无个人防护用品、用具[]所用防护用品、用具不符合安全要求生产（施工）场地环境不良：[]照明光线不良[]通风不良[]作业场所狭窄[]作业场所杂乱[]交通线路的配置不安全[]操作工序设计或配置不安全[]地面滑[]贮存方法不安全[]环境温度、适度不当间接原因IndirectCauses:（依据GB6442-86）[]技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；[]教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；[]劳动组织不合理；[]对现场工作缺乏检查或指导错误；[]没有安全操作规程或不健全；[]没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；[]其它。EHS事故报告/调查编号:版本：2.0第3页共4页原因分析CauseConclusion责任分析及认定ResponsibilityConfirm整改措施及建议RectificationMeasures参与调查人员Personsattendtheinvestigation调查者签名InvestigatorSignature：日期Date责任部门意见：签名Signature：日期Date：安全员确认意见：签名Signature：日期Date：人事行政部意见PlantManager’sComments总经理意见PlantEHSManager’sComments签名Signature：日期Date：签名Signature：日期Date：EHS事故报告/调查编号:版本：2.0第4页共4页事故结案归档材料：（GB6442-86）1.职工伤亡事故登记表2.职工死亡、重伤事故调查报告书及批复3.现场调查记录、图纸、照片4.技术鉴定和试验报告5.物证、人证材料6.直接和间接经济损失材料7.事故责任者的自述材料8.医疗部门对伤亡人员的诊断书9.发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料10.处分决定和受处分人员的检查材料11.有关事故的通报、简报及文件12.注明参加调查组的人员姓名、职务、单位