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人工气道的护理学习目标：•1了解建立人工气道的目的。•2明确人工气道的适应症、并发症和优缺点。•3掌握人工气道的护理。•4了解与人工气道护理相关的知识。•人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流。主要包括气管内插管和气管切开置管。学习顺序：•１．建立人工气道的目的•２．气管插管的适应症、优缺点、并发症和护理•３．气管切开的适应症、优缺点、并发症和护理•４．建立人工气道患者头部位置的固定和调换•５．分泌物吸引•６．感染的预防和处理•７．医务人员与病人的交流与沟通•８．人工气道对人体的损害•９．如何拔除气管插管建立人工气道的目的：•1保持呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物。•2增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换效率。•3便于应用机械通气或加压给氧。•4利于气道雾化湿化及气道内给药等。关于气管插管•气管插管的适应症•经鼻与经口插管优缺点的比较•气管插管常见并发症•气管插管的护理气管插管的适应症：•1、严重低氧或高碳酸血症；•2、气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；•3、存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者；•4、因诊断或治疗需要，在短时间内要反复插入气管镜者，为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行气管插管。•气管插管的方法有经鼻和经口两种方法，原则上适应症相同，但如鼻腔有阻塞、感染或出血倾向，或鼻甲、鼻窦有骨折，则考虑经口插管。经鼻与经口插管优缺点的比较经鼻经口优点优点易耐受，留置时间长插入容易，适合急救易于固定相对管腔大，吸痰容易便于口腔护理缺点缺点管腔小，吸痰不方便容易移出，脱出不易迅速插入不适合急救不易长期耐受易产生鼻出血，鼻骨折口腔护理不便有鼻窦炎中耳炎等合并症可产生牙齿、口咽损伤气管插管常见并发症•经口和经鼻气管插管的可能产生的并发症，大部分是相同的。•主要不同是：•经口插管――牙齿损伤，及因口腔护理不方便而产生溃疡、口腔感染等。•经鼻插管――鼻出血、骨折及鼻窦炎、中耳炎等。鼻出血的发生率高达50%。•因长期留置气管插管而产生的并发症有：•1单侧或双侧声带损伤；•2上呼吸道粘膜溃疡，喉或气管水肿；•3产生粘膜损伤后的气道狭窄；•4导管被分泌物或结痂堵塞，造成通气不畅或窒息；•5病原菌进入气道，感染。气管插管的护理•1应彻底吸出气管内痰液，同时应吸净口鼻腔内分泌物，并做好口腔护理。吸痰不彻底及气管内湿化不够造成大量痰液结痂，完全阻塞气管导管，可造成呼吸道阻塞而死亡。•2必须有专人守护，密切观察呼吸活动的频率、幅度、方式、观察皮肤黏膜的颜色等，严格交接班。•3保持导管通畅，经口气管插管应避免在口腔舌根或咽夹部发生扭曲造成阻塞，用胶布固定好插管，防止烦躁患者将插管及牙垫拔出。插管时间为不超过72h为宜。•4气管导管口径要合适，导管过细时气道阻力大，二氧化碳容易蓄积，导管移动易引起喉水肿，导管过粗会压迫声带及气管壁黏膜，造成缺血损伤。•气管导管内痰痂的形成•气管导管内痰痂的观察•气管导管内痰痂的预防•气管导管内形成痰痂的处理•小结人工气道患者痰痂形成的因素及护理气管导管内痰痂的形成•1）常见于痰液粘稠量多的病人，而气管导管弯曲度大、管径较细时更易形成，如鼻插管、气管切开导管。•2）如病人的气道有出血，由于血液的凝固性，则更易在气管导管壁上形成血性痰痂。•3）对于一些每分通气量大、吸气流速快的病人，更需注意防止痰痂的形成，因为高流速和大的每分通气量常使呼吸机送出的干燥气体不能经湿化器的充分加温加湿，从而使痰液更为粘稠而容易在气管导管壁上形成痰痂。气管导管内痰痂的观察•在临床的呼吸管理中要注意及时发现气管导管内的痰痂，这往往可以在气管内吸引是被发现，当吸痰管退至气管导管，在负压吸引的情况下，可听到有“吱吱”的声音，这是由于吸痰管的部分开孔被痰痂堵塞，而负压导致的气流通过相对较小的开孔时摩擦增加而出现的声音。气管内痰痂的形成亦可通过支气管镜来确诊。气管导管内痰痂的形成具有很大的危害性和隐蔽性，它能使气管导管内径变细而增加患者的附加呼吸功，从而影响临床的判断和评估。所以在临床上如碰到不明原因的呼吸窘迫、气道压力增高、呼吸机撤离困难的长期使用呼吸机的病人应考虑其气管导管内是否有痰痂形成。气管导管内痰痂的预防•要预防痰痂的形成必须明确的一点是所有痰痂的形成都有的一个基础即吸入气体湿化的不足，也就是吸入的气体在到达病人气道时在36℃时，湿度不能达到100％。湿度的不足使气道表面以及分泌物的水分丢失，从而使痰液粘稠。所以要防止痰痂的形成最重要的是要保证吸入气体的充分的加温加湿。对于痰液粘稠的病人，可间歇的给予雾化从而起到稀释痰液的作用。气管导管内形成痰痂的处理•气管内痰痂形成后在紧急的情况下如病人已出现缺氧紫绀等严重情况时必须立即给予更换气管导管，同时予以纯氧呼吸囊辅助通气。小结人工气道痰痂形成因素及护理•因素主要有：湿化不足、误吸营养液、气道出血以及相应护理技术缺陷，如：翻身、叩背时未掌握好部位及相应力度，未能使深部的痰液充分引流，吸痰效果不到位等。在人工气道建立后应采取加强气道湿化，及时彻底排痰，防止返流误吸，以及加强气道保护，防止粘膜损伤出血等干预措施，恢复呼吸道正常的湿化、加湿、过滤及咳嗽功能，增强防御功能，缓解阻塞性通气障碍。关于气管切开•气管切开的适应症•气管切开的常见并发症•气管切开与气管插管比较的优缺点•气管切开的护理气管切开的适应症•1需要长时间机械通气；•2已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；•3因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的；•4对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。气管切开的常见并发症•1创口感染；•2切开部位出血，可发生在术中，也可发生在术后，严重者可危及生命；•3气管套管脱出•4气胸或纵隔气肿，多与手术本身有关；•5心脏停搏，可发生在术中，也可发生在术后一段时间内。目前多数人认为气管插管或气管切开造成心脏停搏的主要原因是严重缺氧。气管套管脱出•气管套管脱出的原因•气管套管脱出的表现•气管套管脱出的处理•气管套管脱出预防措施气管套管脱出的原因•脱管分为完全脱管及不完全脱管，多由于气管套管系带太松或太细断裂或系带打结处松脱，患者剧烈咳嗽，气管套管完全或大部分脱出于颈部，或外套管已部分露出皮肤或方向、位置改变。当颈部皮下脂肪过多及气管切口过大时也可以发生气管套管脱出现象。气管套管脱出的表现•因为患者术后早期气管瘘尚未形成，套管脱出后伤口闭合，喉部粘膜水肿明显，此时可出现明显的吸气性呼吸困难并常伴烦躁不安、急躁、恐惧，面色紫红或发绀，出汗。机械通气的患者表现为气道压上升，通气机报警，病人处于窒息状态。气管套管脱出的处理•医生需迅速重新打开伤口、撑开气管切口放好气管套管。气管套管脱出预防措施•1)对气管切开病人应加强巡视，床旁应备无影灯、气管切开包。因气管切开后2，3d内尚未形成良好瘘管，如发生脱管，再次置管较为盲目，以上用物是再次置管所必需。•2)气管切开术后应抬高床头30～45度，头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。••3)每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容二指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。•4)神清不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂，有统计证明适当镇静能明显减少非计划性拔管的发生率。气管切开与气管插管比较的优缺点•优点：•1明显减少解剖无效腔，因此也能减少呼吸功的消耗；•2比气管插管的管腔短、口径大，故气流阻力相对较小，同时也方便吸痰；•3患者可进水、进食，便于营养、水分等的补充和管理；•4易被患者耐受，可保持数月或数年。•缺点：发生合并症的机会及严重性大。气管切开的护理•气管切开与气管插管的护理有很多不同，具体护理要点如下：•1气管切开后用系带妥善固定气管套管,尤其在48小时内严防套管滑脱或移位。•2密切观察伤口有无渗血,及时更换喉垫，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。•3气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更换1～2次。•4观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症，必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。•5使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒1次。外套管在术后7～10天伤口形成窦道后，每月消毒1次。塑料套管每1～2月更换1次。•6拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。人工气道患者头部位置的固定和调换•建立人工气道的病人，头部位置的固定和调换是减少气管压迫损伤和防止人工气道滑脱的方法之一，应注意兼顾。•（一）头部位置的固定•（二）头部位置的调换头部位置的固定•建立了人工气道的病人，头部的位置应相对固定，一是减少导管和套管与气管间的摩擦，减少损伤；二是减少套管滑出气道的可能性，防止气道堵塞；三是减少气囊的耗损和破裂。•固定的方法是：选择病人合适和舒服的位置，并适当地抬高或充填，防止颈后部腾空所造成的不适。另外，病人的思想工作也不能缺少，主动配合是最好的办法。头部位置的调换•经常调换头、颈部位置的目的，是改变人工气道与气管黏膜的接触面，防止某个部位压迫时间过长所致的损伤，此点在临床很容易被忽视。•调换的方式一般只有三种：仰卧、左转、右转，三种方向可交替选择。改变头部方向时，需强调头、颈部一致性或同方向的转动，否则不但减轻不了局部压迫，还有可能加重压迫。分泌物吸引•吸引的方法•吸引的时机•吸引的技巧•吸引的注意事项吸引的方法•从人工气道吸引分泌物是协助病人排痰的有效方法，掌握得好，能有效地保持呼吸道畅通，预防和控制呼吸道和肺实质的感染。掌握吸引方法有五个要点：•1、吸痰管的选择•2、吸引的压力•3、送管和抽出吸痰管的方法•4、吸引管的冲洗•5、吸引与湿化液注入的先、后和间隔的时间吸痰管的选择•粗细：根据气管导管内径大小选择吸痰管，其外径不超过气管导管内径的二分之一，这样在吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起肺不张。吸痰多选择有侧孔透明硅胶吸痰管，内径约0.3～0.5cm。•长短：吸痰管应比气管导管长4-5厘米，长度30厘米以上。吸引的压力•成人吸痰负压约40－50kPa•小儿吸痰负压约13－30kPa•压力过高会导致严重的气道损伤、肺不张和低氧血症。送管和抽出吸痰管的方法•未建立人工气道者：润滑吸痰管前段，戴无菌手套，右手执笔法拿吸痰管，沿一侧鼻孔缓缓将吸痰管插入15—18cm，成人相当于声门处，感阻力增高，嘱其深吸气，也可用手指压迫天突穴，以刺激气管引起病人咳嗽，于声门开放时将吸痰管迅速放入气管内（约20-25cm），导管插入气管后，可引起剧烈咳嗽，不能发音或声音嘶哑，作为判断插管成功的依据。•建立人工气道者：吸痰管长度应够长，必须大于气管导管，起始部最好有一侧孔，可掌握吸引力的大小。在无负压的情况下将吸痰管插入超过气管导管的远端，当吸引管不再容易向下推进时，撤出少许（1cm），应用间歇负压进行吸引，过吸引边退，动作轻柔，避免在气管内反复上下提插，可明显减轻对气道粘膜的损伤和提高分泌物的清除效果。吸引管的冲洗•每次重新插入吸引管前，应用水将吸引管冲洗，去除管内残留的分泌物；吸管被分泌物堵塞时，应及时更换；吸管应有一定的粗细，以免影响吸引的效果。吸引与湿化液注入的先后和间隔时间•呼吸道分泌物少时，应先注入适量的生理盐水，停留片刻或接上呼吸机呼吸1～2次后再做吸引；•分泌物多时，先充分吸引，再注入一定量的湿化液，并立即吸引。吸引的时机•除了送管和拔管的技巧外，很好掌握吸引的间隔和持续时间也很重要，一般可根据病人的耐受程度，有的病人呼吸功能差、低氧血症严重，无法耐受较长时间的缺氧，应以增加吸