6麻醉

麻醉第一节绪论一、麻醉及麻醉学的概念麻醉（anesthesia,narcosis)是利用药物或非药物的方法使病人的整个机体或机体的某一部分失去知觉，以达到无痛的目的，常用于手术和某些疼痛的治疗。麻醉学（anesthesiology）是研究临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏和重症监测与治疗的一门学科。主要任务是研究如何消除手术病人手术中的疼痛，保证病人生命安全，为手术创造良好条件。此外还涉及围手术期的准备与治疗、重症监测与治疗、疼痛治疗和急救复苏等多个领域。三、麻醉方法分类1、全身麻醉吸入全身麻醉静脉全身麻醉2、局部麻醉表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉3、椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）骶管麻醉（骶麻）4、复合麻醉5、基础麻醉第二节麻醉前准备和麻醉前用药一、麻醉前病情评估美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级ASA病情分级和围手术期死亡率——————————————————————————————————分级*标准死亡率（%）Ⅰ体格健康,发育营养良好，各器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全0.27-0.40Ⅲ并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常工作1.82-4.30Ⅳ并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命危险7.80-23.0Ⅴ无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人9.40-50.7———————————————————————————————————*急诊病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加二、麻醉前准备事项（一）纠正或改善病理生理状态术前须访视病人，掌握病人的病情，了解病人的病情和心脑肺肝肾等重要脏器的功能状态，尽可能纠正紊乱的病理生理状态，治疗合并症。（二）精神状态的准备（三）胃肠道的准备成人术前禁食12h、禁饮4h；小儿术前禁食4－8h、禁水2－3h。目的：防止围手术期发生反流、呕吐或误吸，及由此所导致的窒息和吸入性肺炎。（四）麻醉设备﹑用具及药品的准备三麻醉前用药（一）目的：消除病人紧张﹑焦虑及恐惧的心情，使病人在麻醉前能够情绪安定,充分合作。同时也可增强全身麻醉药的效果，减少全麻药用量及其副作用。提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，以便病人在麻醉操作过程中能够充分合作。抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的干燥，以防发生误吸。消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，以维持血流动力学的稳定。（二）常用药物（1）安定镇静药具有镇静﹑催眠﹑抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。常用药有：安定，咪唑安定。（2）催眠药主要为巴比妥类药，具有镇静﹑催眠和抗惊厥作用，一般认为对预防局麻药毒性反应有一定效果。常用药有；苯巴比妥，速可眠。（3）镇痛药具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作用，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。常用药有：吗啡杜冷丁等。（4）抗胆碱药能阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌而减少呼吸道粘液和口腔唾液的分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制等作用。常用药有：阿托品东莨菪碱。第三节全身麻醉概念全身麻醉（generalanesthesia）麻醉药经呼吸道吸入或静脉﹑肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。一、全身麻醉药（一）吸入麻醉药(inhalationanesthetics)指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。常用药物有：氧化亚氮﹑氨氟醚﹑异氟醚﹑七氟醚﹑地氟醚等。最低肺泡有效浓度（MAC）：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。（二）静脉麻醉药(intravenousanesthetics)指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。优点：麻醉诱导快、对呼吸道无刺激、无环境污染，设备要求低。常用药物有：硫喷妥钠﹑氯胺酮﹑依托咪酯﹑羟丁酸钠﹑异丙酚。（三）肌肉松弛药(musclerelaxants)是骨胳肌松弛药的简称。特点：只能使骨胳肌麻痹，不产生麻醉作用。不能使病人的神志和感觉消失，不产生遗忘作用。但便于手术操作，避免深麻醉的危害。常用药物：去极化肌松药：琥珀胆碱非去极化肌松药：筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等。（四）麻醉辅助用药安定（diazepam）咪唑安定(midazolam)氟哌啶(droperidol)吗啡(morphine)杜冷丁(pethidine)芬太尼(fentanyl)三、气管内插管术目的1、麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。2、进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄。3、便于吸入全身麻醉药的应用。方法1、经口明视法2、经鼻明视法3、经口盲探法4、经鼻盲探法5、气管镜引导法全身麻醉的并发症及意外（一）反流与误吸多见于饱食后的急症病人、产妇、昏迷病人、老年病人等。全麻时易发生呕吐，而此时病人已意识消失、咳嗽反射被抑制，极易发生误吸和窒息。所以全麻时应密切观察病人有无恶心呕吐，备好负压吸引装置，未行气管内插管者须将头偏向一侧，一旦发生呕吐，立即清除。（二）呼吸道梗阻上呼吸道梗阻最常见的原因为舌后坠和分泌物积聚。下呼吸道梗阻的最常见原因为气管或支气管分泌物积聚，或唾液呕吐物误入气道，部分为支气管痉挛所致。最有效的措施是气管插管。（三）通气量不足中枢性呼吸抑制、麻醉药和肌松药的残留作用、麻醉呼吸机设置不当、肺功能差、肺炎、肺不张均可导致通气量不足。主要的表现是CO2潴留和（或）低氧血症。（四）低氧血症（hypoxemia）肺通气障碍和（或）肺弥散功能障碍，均可引起低氧血症，主要表现为紫绀、SpO2和PaO2下降。（五）低血压（hypotension）低血容量、心功能不全和麻醉药物对循环功能的抑制是主要原因。（六）高血压(hypertension)（七）心律失常（八）高热、抽搐和惊厥第四节局部麻醉概念局部麻醉（localanesthesia）是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。临床上简称“局麻”。优点是：病人神志清、对生理干扰小、并发症少、操作简单、设备要求少、安全有效、价格低。缺点是：不适合于手术大、部位广、病情重、不合作、年老体弱者及小儿。常用的方法有：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。常用局麻药：普鲁卡因(procaine/novocaine)丁卡因(tetracaine/pontocaine)利多卡因(lidocaine/xylocaine)布比卡因(bupivacaine/macaine)罗哌卡因（ropivacine)第五节椎管内麻醉目前椎管内麻醉常用的方法分为：•蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻；（spinalanesthesia）•硬膜外阻滞，简称硬膜外麻醉；（epiduralblock）•腰麻－硬膜外阻滞联合阻滞，简称腰硬联合；（combinedspinal－epiduralblock,CSE）椎管内麻醉一蛛网膜下腔阻滞（腰麻）1适应证：2—3小时以内的下腹﹑盆腔﹑下肢﹑肛门会阴部手术。禁忌证：①中枢神经系统疾病；②休克；③穿刺部位或附近皮肤感染；④败血症；⑤脊柱畸形外伤或结核；⑥急性心衰或冠心病发作等。椎管内麻醉2穿刺路径：皮肤—皮下组织—棘上韧带—棘间韧带—黄韧带—硬脊膜—蛛网膜—蛛网膜下腔。3穿刺方法：4并发症：术中并发症：血压下降呼吸抑制恶心呕吐。术后并发症：头痛尿潴留颅神经麻痹等椎管内麻醉二硬膜外阻滞1适应证：适用于横膈以下的各种腹部﹑腰部和下肢手术，不受手术时间的限制；也可用于颈部﹑上肢和胸壁手术。禁忌证：与腰麻相似。2穿刺路径：皮肤—皮下组织—棘上韧带—棘间韧带—黄韧带—硬膜外腔。