46截肢后的康复

截肢后的康复截肢的定义及目的截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节的截肢称为关节离断截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会截肢的发生率1987年全国残疾人普查显示有肢体残疾者755万人，其中肢体缺损者约80万美国每年新增截肢者大约2万到3万上肢截肢中男女比例为3.5:1，下肢截肢中男女比例为4.9:1截肢年龄高峰为18-24岁就截肢部位来讲，下肢截肢大约占85%，左右侧肢体的截肢比率大约相等截肢的原因外伤性截肢：占截肢原因首位，如不可修复的严重创伤；肢体坏死；严重感染；肢体无功能；不可矫正的严重畸形；不可修复的神经损伤造成肢体严重畸形；功能障碍；皮肤溃疡；久治不愈或感染骨髓炎者；烧伤或冻伤后肢体坏死肿瘤截肢：骨肿瘤血管病性截肢：如阻塞性动脉硬化症；血栓闭塞性脉管炎；血液高凝状态血栓形成阻塞血管糖尿病性截肢：糖尿病足致足溃疡、感染、坏死先天性畸形截肢：肢体无功能感染性截肢：如气性坏疽神经性疾病：如脊髓栓系综合征造成下肢神经部分麻痹，足发生马蹄内翻，皮肤神经营养障碍，促使足负重部位破溃形成溃疡AMPUTATIONshouldnotbethoughtofasafailureoftreatment,butasatreatmentofchoice.GoalofAmputationSurgeryinWarRelatedInjuriesSavelifeandlimbConvertinjurytocleansurgicalwoundSaveasmuchviabletissueaspossible(preservejoints)Maximizefunctionphysically,cosmetically,psychologically.Otherinjuriesmayinclude:TBI,sight,hearing,otherlimbsetc.截肢术一般原则（平面选择要点）保留残端长度，便于安装假肢手部应尽量保留拇指长度足部应尽量保留1、5跖骨截肢术操作要点：残端处理原则皮肤：松紧合适；皮下层勿剥离太多皮瓣（皮肤处理）：小腿截肢需要加长的后方皮瓣，实际上是带有腓肠肌内外侧头的肌皮瓣：弧形皮瓣：呈双舌瓣状，凸向远端上肢：前后等长；下肢：前短后长；手部：掌长背短；足部：跖长背短。筋膜：覆盖残端，是肌肉附着点，形状同皮瓣；与皮肤勿剥离太多肌肉处理：截肢残端肌肉固定术（骨端钻孔）和肌肉成形术（相对应的肌瓣互相对端缝合）肌腱：应在肌腹与肌腱交界处切断；除肘、膝外，一般不缝神经处理：目前主张将神经残端用丝线结扎后再切断，或将神经外膜结扎闭锁使神经纤维包埋在闭锁的神经外膜管内，以免切断的神经残断向外生长形成神经瘤血管：一般血管：烙或细丝线结扎；肘、膝以上动脉：中号丝线结扎，远端再缝扎—双重扎；外伤性截肢，血管回缩，应剥离寻找结扎骨膜骨端：骨膜：截骨处环形切开，向远侧剥离；骨端：锉平滑骨的处理：小腿截肢为获得残端良好的负重，避免腓骨发生继发的外展畸形，增加残肢外侧方的稳定性，胫腓骨应等长，用骨膜和骨皮质在胫腓骨之间加桥使胫腓骨融合，即骨成形术引流：腕、踝下：置1片橡皮条，48小时后取出；腕、踝上：置2片橡皮条，24小时拔出部分，48~72小时拔除；渗血或渗液多：闭式负压吸引引流残端加压包扎开放性截肢：凡士林油纱填塞，丝线固定术后并发症（残端感染）原因：1、术前未能消除感染源；2、术中手套破裂未及时更换；3、操作粗暴，止血不彻底。处理：拆线、引流、换药（庆大霉素）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残端皮肤瘢痕更易破溃处理：修整接受腔；换药；对久经不愈的窦道需进行手术扩创；紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物治疗；使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦残端骨突出、外形不良较大的骨刺需手术切除较严重的圆锥形残端，如果长度足够，可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端残肢关节挛缩常见原因：术后关节长期置于不合适体位（长时间残肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节没有合理固定（小腿截肢后膝关节应固定在伸直位）；瘢痕挛缩处理方法：术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最有效的方法；加强主动和被动关节活动；更换体位，沙袋加压关节；严重者手术治疗保持合理的残肢体位：膝上截肢，髋关节伸直不要外展；膝下截肢，膝关节应伸直位；大腿截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形残肢痛原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨刺；中枢神经性疼痛特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理幻肢痛发生率约5%-10%，机制不清，多数认为是运动知觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异常现象特点：持续性疼痛，夜间尤甚处理：心理治疗（催眠、松弛、合理情绪疗法等）物理治疗（超声波、低中频脉冲电疗等）中枢性镇静剂（三环类安定，一般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡马西平等）针灸治疗；尽早穿戴假肢、运动疗法等截肢平面传统观念：截肢必须在特定的平面实施，以便装配假肢根据解剖学分为上臂截肢（肘上截肢）、前臂截肢（肘下截肢）、大腿截肢（膝上截肢）、小腿截肢（膝下截肢）现代全接触式接受腔和假肢安装技术，截肢平面已不重要任何愈合良好，无压痛，构造恰当的截肢残端都可满意地佩戴假肢截肢平面主要决定于手术的需要除小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外，其他肢体截肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长度圆柱形残端肩部截肢：尽可能保留肱骨头上臂截肢：尽量保留残肢长度肘部截肢：肘关节离断是理想的截肢部位前臂截肢：尽量保留长度腕部截肢：经腕关节或腕关节离断腕掌关节离断手掌与手指截肢：尽量保留长度，尤其是拇指应设法保留长度半骨盆切除：应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈大腿截肢：尽量保留残肢长度膝关节离断小腿截肢：以中下1/3交界为佳赛姆截肢：为理想的截肢部位，截肢水平相当于踝关节离断，但残端是被完整良好的足跟皮肤所覆盖，故残肢有良好的承重能力，行走能力良好足部截肢：尽量保留长度髋关节离断膝关节离断腕关节离断肘关节离断Correctsurgery,immediaterehabilitation/training,andawell-fittingprosthesisareallequallyimportant!Rehabilitationshouldbeboth:•Physical•Psychological.现代截肢康复理想程序截肢手术安装术后即装临时假肢及随后的训练伤口愈合后安装临时假肢及其训练残肢定型后安装永久性假肢及其训练截肢术后即装假肢20世纪80年代兴起，在截肢手术台上完成对假肢的安装采取了更加积极有效的态度由于有接受腔的压迫，限制了残肢肿胀，加速了残肢定型，术后可以尽早离床，对患者心理也有极大的鼓舞截肢后康复程序截肢前心理治疗假肢咨询截肢手术术后残肢评定残肢护理训练假肢处方残肢并发症处理临时假肢使用训练功能训练临时假肢功能训练后初评装配正式假肢假肢适配检查动态对线假肢装配后穿戴训练、功能训练、职能训练终期适配检查功能评定医生处方截肢临时假肢制作正式假肢的制作出院问诊术前评价——身体检查其他全身情况术前评价——断端状况假肢的部件检查确认接受腔及对线接受腔及对线的再确认，步行能力及日常生活动作的出院前评价断端的状态随访——接受腔是否合适假肢的部件检查评价的流程截肢的评价截肢的康复评定内容全身状况的评定残肢的评定：残肢外形、ROM、残肢畸形、皮肤情况、残肢长度、肌力、残肢痛其他肢体的评定假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线、穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、上肢假肢背带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假肢后的评定全身状况评定判断能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功能训练，是否患有其他系统疾病，其他肢体的状况等心脏病患者慎重（使用假肢行走能量消耗增大）；闭塞性脉管炎截肢患者，若对侧肢体有间歇性跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不足；脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力减退，会影响假肢的使用；视觉障碍患者使用假肢困难残肢评定皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的瘢痕有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想的膝下截肢长度为15cm左右；膝上截肢为25cm左右残肢长度对假肢种类选择，残肢对假肢的控制能力，对假肢的悬吊能力、稳定性、步态和代偿功能等有直接影响按长短分短、中、长残肢上肢残肢长度以相当于健肢长度的百分比来表示上臂短残肢：残肢长度小于上臂长度的50%上臂中残肢：残肢长度为50%-90%上臂长残肢：残肢长度大于90%下肢长大转子内踝下肢周径断端长大腿截肢小腿截肢断端左右径大腿截肢小腿截肢断端的前后径大腿截肢小腿截肢断端周径前臂极短残肢：残肢长度小于35%前臂短残肢：残肢长度为35%-55%前臂中残肢：残肢长度为55%-80%前臂长残肢：残肢长度大于80%大腿截肢时取坐骨高度为测定位，测定残肢的横宽，在此位置测定残肢长度比横宽小的称短残肢，大于横宽2倍以上称长残肢，介于两者之间的称中残肢小腿截肢取胫骨髁关节面为测定位，测定残肢的横宽，残肢长度比横宽小的称短残肢，大于横宽2倍以上称长残肢，介于两者之间的称中残肢另外一种下肢残肢长度确定法：大腿截肢残肢长度按照将股骨长度分为上、中、下各1/3来区分，在各范围内的截肢分别称短、中、长残肢小腿截肢一般将在小腿1/2以下截肢的称长残肢，在小腿1/4以上截肢的称短残肢，介于两者之间的称中残肢短残肢尤其是极短残肢由于对假肢的悬吊能力差，故仅靠接受腔的负压悬吊可能不理想，需要附加悬吊带增加悬吊功能关节活动度：髋膝等关节ROM，关节有无挛缩等肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是维持站立和行走的主要肌群，主要肌力小于3级，不宜装配假肢神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等，必要时应手术切除后才可安装假肢皮肤过敏试验将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料理想残肢要求残肢有一定的长度，残肢无畸形，呈圆柱状的外形，关节活动、肌力和软组织条件良好，无神经瘤造成的疼痛，残肢端可以负重穿戴临时假肢后的评定临时假肢接受腔适合情况临时假肢接受腔适应情况的检查：接受腔是指假肢上用于容纳残肢，传递残肢与假肢间的作用力，连接残肢与假肢的腔体部件。评定包括接受腔的松紧是否适宜，是否全面接触，全面承重，有无压迫、疼痛等（大腿假肢的坐骨结节，小腿假肢的髌骨下方、胫骨内外侧髁的下方以及腘窝部位）假肢悬吊情况检查观察是否有上下窜动即出现唧筒现象，可通过站立位残肢负重与不负重拍摄X线片，测量残端皮肤与接受腔底部的距离变化来判断（负重与不负重的距离变化不超过2cm，超过2cm为悬吊能力不良）假肢对线检查：评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉等穿戴假肢后残肢情况的检查：观察皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及残端有无接受腔接触不好，腔内负压造成局部肿胀等步态观察：注意行走时各种异常步态，分析产生原因，并予以纠正穿戴永久假肢后的评定假肢穿着感觉、机能、步态、外观、耐久性等，通过精确的适配