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心脏查体丁玲2016-06-13心脏的位置：在两肺之间。位于中纵隔的心包内，约2/3在正中线左侧；胸骨体和2－5肋软骨后方以及第5－8胸椎前方心脏的结构心脏分四个腔：右心房、右心室、左心房、左心室。右心房和右心室相通，左心房和左心室相通心房连接静脉血管；心室连接动脉血管。左心房→肺静脉；右心房→上、下腔静脉。左心室→主动脉；右心室→肺动脉左心房肺静脉心脏左房室口二尖瓣在心室收缩时阻止血液逆流回心房左心室左房室口二尖瓣主动脉口主动脉瓣在心室舒张时防止血液逆流回心室右心房右房室三尖瓣在心室收缩时阻止血液逆流回心房右心室右房室口三尖瓣肺动脉口肺动脉瓣在心室舒张时防止血液逆流回心室血液流动方向为：上下腔静脉、冠状窦→右心房→右心室→肺动脉→肺循环→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→体循环→上下腔静脉心脏的检查•视：心前区外形，心尖搏动•触：心尖搏动，震颤•叩：确定心脏大小，形状，位置•听：心率、心律、心音、奔马律、杂音•环境要求：•安静、温暖,光线最好源于左侧。•被评估者的准备:•卧位或坐位,充分暴露胸部。.视诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。视诊内容：心前区心尖搏动心前区异常搏动（一）心前区隆起与凹陷•正常:与右侧对称•异常:•１、心前区隆起•胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症，肺动脉瓣狭窄，风湿性二尖瓣狭窄心包积液胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤，升主动脉扩张•２、鸡胸keeledchest、漏斗胸•３、凹陷胸：胸骨向后移位，可见于马方综合征和部分二尖瓣脱垂心尖搏动1.概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动二．正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm（坐位）搏动范围为2.0-2.5cm心尖搏动1.心脏疾病：–左心室增大→左下移位；–右心室增大→向左移位；胸骨左缘第3、4肋间搏动–剑突下搏动-肺气肿、右心室肥大-腹主动脉瘤2胸部疾病：–胸腔积液或气胸→移向健侧–肺不张或胸膜粘连→移向患侧3腹部疾病：–大量腹水或腹腔巨大肿瘤→向上移位4.其他部位异常搏动心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动心脏收缩时，心尖搏动内陷。粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动1胸骨左缘第3、4肋间搏动-右心室肥大2剑突下搏动-肺气肿、右心室肥大-腹主动脉瘤3心底部搏动-胸骨左缘第2肋间-肺动脉扩张、肺动脉高压-胸骨右缘第2肋间-主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张触诊•触诊应与视诊相互应证•触诊的手法–右手全手掌–手掌掌侧（小鱼际）—震颤–示指、中指的指腹—心尖搏动触诊内容•心尖与心前区搏动–心尖部抬举性搏动：•左心室肥厚特征性体征–震荡（shock）：一种短促的拍击感•心音亢进或奔马律、开瓣音等•震颤（thrill）又叫猫喘器质性心脏血管病的特征性体征•心包摩擦感震颤1.是器质性心血管病的特征性体征之一2.机制：与杂音相同3.一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间主动脉狭窄胸骨左缘第二肋间肺动脉狭窄胸骨左缘第3-4肋间室间隔缺损心尖区重度二闭舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭心包摩擦感1.部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主2.时相：收缩期、舒张期—双相3.触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚叩诊–目的：确定心界的大小及形状–绝对浊音区与相对浊音区–相对浊音区反映了心脏的实际大小心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊方法1、间接叩诊法,力度适中2、坐位－板指与心外缘平行卧位－板指与肋间平行叩诊顺序先叩左界，后叩右界左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。•右界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间正常成人心脏相对浊音界右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9心浊音界改变1心脏移位•横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等•一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧•一侧胸腔积液、气胸—心界移向健侧2心脏本身因素–左心室增大表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病–右心室增大表现：心界向两侧增大，心尖左上翘见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病–左、右心室增大表现：心界向两侧增大，称普大心见于：扩张型心肌病、克山病左心房及肺动脉段增大表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大心腰丰满或膨出，梨形心见于：二尖瓣狭窄–心包积液表现：坐位时呈烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽–升主动脉瘤或主动脉扩张表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽听诊•听诊内容：•心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。•对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取右侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位。•二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。心脏听诊区域听诊顺序二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部（2）肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣听诊区：一听诊区胸骨右缘第2肋间二听诊区胸骨左缘第3肋间（4）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第4、5肋间听诊心率–正常成人心率:•60～100次／min（儿童多在100次／min以上）–窦性心动过速：•成人＞100；•婴幼儿＞150bpm–窦性心动过缓：•心率＜60次／min听诊心律•定义：心跳之节律，即心跳是否整齐。•窦性心律不齐•早搏：期前收缩：–在规则心律基础上提前出现的心脏搏动–随后常有一个较长的间歇。–二联律、三联律•心房颤动：听诊特点：①心律不规则②心音强弱不等③脉搏短绌听诊心音第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）特点：1）大部分正常人只能听到S1S22）部分青少年可听到S33）S4多属病理性对心脏听诊的意义1S1的出现，标志着心室收缩期的开始，借此判断收缩期杂音特点：心尖部最响，它的音调（频率为55-58HZ）较第二心音为低,持续时间（约0.1秒)较第二心音长。2S2的出现，标志着心室舒张期的开始，借此判断舒张期杂音特点（与S1比较）音调较高，强度较弱，持续时间较短在心前区均可听到，但心底部最清楚3在部分正常儿童和青少年可听到第三心音（S3），系心室舒张早期，血液快速充盈心室使心室壁振动所致。4S4系心室舒张晚期心房收缩的振动所致。正常人第四心音很弱，仅能从心音图上识别，人耳听不到。心音改变•包括强度、性质改变、心音分裂等三种•强度改变：•S1强度改变•影响因素：心室充盈与瓣膜状况,心室收缩力等。S1↑：①心室充盈减少，见于二窄、P-R间期缩短•②完全性房室传导阻滞时，如恰值房、室同时收缩时，S1↑↑，称大炮音。•③心肌收缩力增强，如甲亢。•S1↓：•①心室充盈过度(二闭、P-R间期延长、主闭)•②心室内残留血量过多（主狭等）•③心肌收缩力减弱，（心肌炎、心肌病）•S1强弱不等•1心房颤动、2度AVB•2早搏•3完全性房室传导阻滞•S2强度改变：影响因素——•主、肺动脉内压力•半月瓣的完整性和弹性•谢谢