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内二科（57病室）2017年4月急性左心衰护理查房1查房目的2病历资料3护理问题4相关知识查房目的1-1OPTIONOPTIONOPTIONOPTION熟悉并掌握急性心力衰竭的诱因、临床表现及治疗熟悉并掌握急性左心衰的急救流程了解左心衰的护理问题解决患者存在的护理问题，促进患者康复查房目的病历资料2-1患者刘xx，男，85岁，因反复胸闷、胸痛、气促17余年，双下肢浮肿4月加重3小时于2017年4月10日18:50平车推送入我科。病历资料5.高血压病3级极高危组4.肺部感染3.慢性阻塞性疾病急性加重期7.双侧膝关节骨性关节炎1.急性左心衰竭2.冠心病（心绞痛型）（缺血性心肌病型）：⑴心脏扩大⑵心功能IV级6.慢性胃炎2-2入院诊断12.右肾囊肿11.肝囊肿10.脑萎缩14.右侧腹股沟斜疝8.骨质疏松症9.腔隙性脑梗死13.前列腺增生2-2入院诊断2.前列腺增生1.双侧胸腔积液2-3补充诊断2-4患者既往有慢性胃炎、脑白质病、肝囊肿、右肾囊肿、双侧膝关节骨性关节炎、右侧腹股沟斜疝病史。既往史2-5患者T：36.2℃，P：88次/分，R：25次/分，BP：158/75mmHg，急性面容，神志清楚，精神差、营养差，端坐呼吸，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，呼吸急促，心界向左扩大，双下肢中度凹陷性浮肿，双下肢皮肤无溃疡、色素沉着。护理体查1、一级护理、低盐低脂饮食，病危、遥测心电监护+血氧饱和度监测、持续中心吸氧。2、记24小时尿量。3、机械辅助排痰。4、卧气垫床。抗生素类:莫西沙星护心、改善循环类：磷酸肌酸钠、丹参多酚、环磷腺苷、硝普钠、单硝酸异山梨酯化痰类：布地奈德、氨溴索、护胃类：泮托拉唑抗血小板聚集类：硫酸氢氯吡格雷片抗前列腺增生类：非那雄胺片调酯类：阿托伐他汀钙片护心类：芪苈强心胶囊、复方丹参滴丸、螺内酯降压类：雷米普利2-6主要治疗肾功能电解质日期名称4月10日4月13日4月17日4月20日氯(mmol/L)97.8↓101.1102.799.4钠(mmol/L)130.8↓130.5↓128.2↓135.9日期名称4月10日4月13日4月17日4月20日尿素12.84↑8.0510.24↑9.26肌酐112.0↑102.0108115↑2-7辅助检查肝功能血气分析名称日期4月10日4月18日PH值7.427.36标准碳酸氢盐(mmol/L）26.2↑27.2↑氧分压（mmHg）83.970.8↓二氧化碳分压（mmHg）52.3↑45.7↑名称日期11月26日12月9日球蛋白(g/L）17.6↓22.9谷草转氨酶(u/L)52.0↑22总蛋白（g/L）46.3↓52.1↓白蛋白(g/L)28.7↓29.2↓2-7辅助检查左室肥大B超影像学检查脑钠肽（pg/ml）4月10日：脑利钠肽13000↑4月13日：脑利钠肽5400↑4月20日：脑利钠肽5600↑胸部+心脏CT：双肺纹理增多，支气管疾患，双侧胸腔少量积液，心脏体积大。B超：肝多发囊性样病变，右肾多发囊性病变，前列腺肥大。心脏彩超：左心增大，左室功能减低，二尖瓣大量返流心电图2-7辅助检查自理能力：45分压疮评估：21分跌倒坠床评分：单项评分最高20分，总共60分。护理评估护理诊断.二、体液过多：与体循环淤血有关一、气体交换受损：与急性肺水肿有关八、知识缺乏：与认识能力有限有关三、焦虑：与濒死感、呼吸困难、担心疾病的预后有关四、活动无耐力：与心博出量减少、呼吸困难有关五、睡眠形态紊乱：与焦虑、躯体不适有关七、营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关六、有皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养不良有关九、有便秘的危险：与活动减少有关十、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒3-1护理诊断1、休息与体位，取坐位或半卧位休息，双腿下垂，必要时轮流捆扎四肢2、给氧：4-6L/min，如出现肺水肿用50%的酒精湿化，降低肺泡表面张力，如病人无法耐受可降低酒精浓度至30%，并间断给予，安慰病人3、立即建立静脉通道，按医嘱应用强心、利尿、扩血管及镇静剂，密切观察药物的疗效及副作用4、心电监护：严密监测生命体征，心电图及病情的变化，观察病人末梢循环、肢体温度，床边备有抢救药物、器械等，如发现有异常应及时报告医生3-2一、气体交换受损：与急性肺水肿有关护理措施1、患者心衰缓解后，抬高下肢促进静脉血液回流，以减轻水肿2、严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量3、按医嘱使用利尿剂4、限制钠盐的摄入3-2二、体液过多：与体循环淤血有关护理措施1、保持环境安静，减少不良刺激。2、医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、合理分工、忙而不乱，给病人信任感、安全感、取得患者及家属的积极配合。3、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。4、调整患者的不良心态，稳定情绪，鼓励患者说出内心感觉，并分析产生恐惧的原因，耐心解释心理对疾病的影响。5、避免在患者面前讨论病情，减少误解。必要时刻留一亲属陪伴病人，提供情感支持。3-2三、焦虑：与濒死感、呼吸困难、担心疾病的预后有关护理措施1、评估心功能状态2、制定活动目标计划1级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体力劳动。2级:适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。3级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。4级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，可在床上做肢体被动运动。3-2四、活动无耐力：与心博出量减少、呼吸困难有关护理措施1、建立良好的休息环境，避免噪音，为患者创造安静舒适的氛围。2、夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。3、减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。4、给予患者心理护理，避免紧张情绪。5、积极治疗感染。3-2五、睡眠形态紊乱：与焦虑、躯体不适有关护理措施1、保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍、大小便，去除污垢，及时更换衣物，使病人感到舒适。2、严重水肿及强迫体位的患者可使用气垫床，每天定时按摩易受压部位。3、使用气垫床，定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可拖、拉病人；使用便器时动作轻柔移动便器时要应将患者臀部抬高。4、定期观察受压部位有无发红、破溃等现象，并积极采取相应的措施。3-2六、有皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养不良有关护理措施1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋、注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等3-2七、营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关护理措施1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员。2、解释所采取的治疗方法，起到积极正面的效果3、在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯4、必要时重新给予口头介绍5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用及其自我护理3-2八、知识缺乏：与认识能力有限有关护理措施1、饮食宜给低盐、低脂、高维生素、清淡、易消化、且营养丰富，每餐不能过饱，多吃蔬菜，不吃易胀气食物，少量多餐，保持大便通畅。2、急性期做好心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。3、指导病人采取通便的措施：如每天不定时顺时针按摩腹部，恢复期早期下床活动，必要时也可口服缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘、腹胀4、必要时使用开塞露。3-2九、有便秘的危险：与活动减少有关护理措施1、严密观察患者的心电监护，神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等变化并做好记录，注意输液速度2、备好一切急救物品，并协助医生做好抢救工作3、向患者及家属解释可能发生并发症的原因4、病人能按照医嘱按时按剂量服用洋地黄药物。在使用洋地黄期间，注意观察心电图的情况，当病人出现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄视、绿视、视力模糊时，请及时报告医务人员3-2十、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒护理措施相关知识4-1急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。概念4-21、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63—67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；人院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。流行病学3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)4-32．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等1．慢性心衰急性加重：诱发因素有肺部感染、缓慢性或快速心律失常、输液速度过快、体力及精神负荷突然加重等常见病因4-4急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。临床上急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则少见急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征病理生理4-5早期表现：1、劳动或上楼梯时，发生呼吸困难；2、睡眠时突然呼吸困难，坐起时又有好转；3、下肢浮肿，尿量减少；4、没患感冒却咳嗽、痰多、心慌、憋气；5、失眠、疲乏、食欲减退；6、病情加重，四肢抽搐，呼吸暂停，紫绀，但发作后，又马上恢复正常；7、血压下降，心率加快，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安；8、呼吸极度困难，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉红色泡沫样痰临床表现4-5急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及S3；两肺满布湿啰音和哮鸣音心源性休克：持续低血压，SBP90mmHg以下，或原有高血压患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上组织低灌注:⑴皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；⑵心动过速＞110次/min；⑶尿量显著减少甚至无尿；⑷意识障碍、意识模糊甚至昏迷血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2临床表现4-61．左室扩大除二尖瓣狭窄左房大而左室不大外，患者多左室不同程度扩大，心尖搏动向左下方移位。2．心脏听诊心率增快，