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临床科室医疗质量管理与持续改进质控科刘红博宜川县人民医院科室医疗质量与安全管理持续改进记录本PDCA在科室质量与安全管理中的应用临床科室医疗质量管理主要内容临床科室医疗质量管理与持续改进PDCA与记录本的制作科室质量与安全监测指标医疗质量管理医疗质量概念医疗质量管理概念医疗质量管理的结构（形成）科室医疗质量管理的保障措施临床科室管理的主要任务临床科室医疗质量监测措施临床科室质量管理的思路医疗质量管理工具医疗质量管理狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性……医疗质量概念：医疗质量(医疗质量管理办法)：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。医疗质量管理概念医疗质量管理医疗质量管理医疗质量管理的结构（形成）基础质量环节质量终末质量质量冰山现象与三层次结构水面冰山质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶医疗质量管理1、医疗质量管理是科室管理的最重要内容。2、科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。3、建立质量管理体系。(科室质量与安全管理小组、病历质量管理小组、护理质量管理小组、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组、临床路径与单病种质量管理小组...)4、转变质量管理的意识和观念。(运用PDCA、缺陷管理等管理工具)5、注重员工质量教育。（“三基三严”培训、科室政治业务培训、培训考核）6、建立数据化的信息平台。（各种科室质量管理监测数据）科室医疗质量管理的保障措施良好的医疗技术和服务质量——病人满意完成病人的检查、诊断、治疗、护理、康复病人科室管理抓科室专业技术人员“三基”训练（品牌）规范诊疗活动，确保医疗安全（诊断、治疗、手术、急危重症抢救）创新：新技术、新项目科室经济管理——正确处理社会效益和经济效益临床科室管理的主要任务医疗质量管理医疗质量管理临床科室质量管理的思路目的提高疗效、预防和控制医疗安全，减少医疗服务的质量损失，不断提高科室医疗服务质量效益策略1.医疗质量——医疗服务质量——全面质量管理——质量管理体系2.医疗质量控制——质量保证——质量改进3.医院质量管理4.重点环节的质量管理：重点疾病、重点手术的“重复率”；危重病人管理；围手术期病人管理；手术医生等级制；手术审查和批准制度；疑难病例术前讨论制度；术前麻醉准备制度；麻醉复苏管理；并发症处理等医疗质量管理策略急诊管理：病人生命体征评价与绿色通道的建立，急诊医护人员的培训，急诊会诊责任制等，有创诊疗操作的管理医院感染管理：定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理设施、设备安全管理：消防设施安全管理、重点部门用电安全管理、危险物品安全管理、污水和废物安全处理、医院建筑设计管理病案质量管理：病案书写质量检查与评价、诊疗合理性评价、护理质量管临床检验专业质量管理：室内控制与空间控制影像诊断专业质量管理：实行质控标准重点病种质量监测与评价：临床路径管理医院危机管理：预警与危机准备、危机识别、隔离危机、管理危机、危机后处理医疗质量管理1、环节监控（1）科室自查：各科室主任、护士长、质量与安全管理小组按照指标和科室每月质控重点，逐项对各治疗组、各个人进行每月不少于一次的督察、考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。（2）院督查：医院职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和药物管理等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。临床科室医疗质量监测措施医疗质量管理2、终末监控科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科性的质量与安全检查，对科室业务指标、治疗质量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。医疗质量管理效果评价在科室日常督察记录表中发现的问题，由质量管理小组追究直接责任人；屡教不改的作为年终工作考核内容之一。次月对上月督察情况进行效果评价，每季度、每半年及年终对质量与安全持续改进情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。ISO9001质量管理体系全面质量管理（TQM）精细化管理临床路径（ClinicalPathway，CP）PDCA循环质量持续改进（CQI）医疗质量管理工具医疗质量管理PDCA循环管理常用工具应用PDCA循环的特点，开展科室管理运用PDCA开展科室质量与安全管理工作PDCA循环PDCA在科室质量与安全管理中的应用PDCA循环:PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。PDCA在科室质量与安全管理中的应用PDCA在科室质量与安全管理中的应用PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准（4．2．6．1），开展自我评价，运用PDCA方法持续开展、改进工作，实现医疗质量和安全的持续改进是等级医院评审的基本要求。运用PDCA开展科室质量与安全管理工作PDCA在科室质量与安全管理中的应用P——Plan概念：计划，确定方针和目标，活动计划。相应材料：法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）或科室根据医院整体规划或质量指标制定的计划。要求：写你要做的PDCA在科室质量与安全管理中的应用D——Do概念：执行，实地去做，实现计划内容。相应材料：执行法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）的依据材料，落实科室计划或整改措施的痕迹材料。要求：做你所写的PDCA在科室质量与安全管理中的应用C——Check概念：检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。相应材料：行政主管部门、职能科室或科室日常督查的材料。要求：看你所做的PDCA在科室质量与安全管理中的应用A——Action概念：行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环。相关材料：总结、指标分析、改进措施等（通过总结、指标分析进行结果评价的材料，未达到的工作写出改进措施）。要求：指导你下一步该怎么做PDCA在科室质量与安全管理中的应用应用PDCA循环的特点，开展科室管理：1、应用PDCA大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环的特点，推动科室质量与安全改进：PDCA在科室质量与安全管理中的应用药事管理及抗菌药物应用管理小组PDACPADCPACD护理质量管理小组临床路径与单病种质量管理小组病历质量管理小组PADC科室质量与安全管理小组PDCA在科室质量与安全管理中的应用2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步，科室质量与安全管理也是如此：原有水平新的水平PADCPACDPDCA在科室质量与安全管理中的应用PDCA循环管理常用工具：0%2%4%6%8%10%12%1整改前漏报率整改后漏报率危机值引起的纠纷占总的纠纷比例PDCA后危机值引起的纠纷占总的纠纷质量管理检查表柱状图趋势图鱼骨图排列法散点图899091929394959697989912345678满意度运用PDCA制作记录本PDCA与记录本的制作记录本文档收集运用PDCA循环开展科室质量与安全管理工作，各种质量管理记录本是体现科室质量与安全管理工作的基础：运用PDCA制作记录本PDCA与记录本的制作运用PDCA制作记录本：P：每本记录本都应用相关的法律法规或卫生部门规章或医院文件（制度及流程）或科室工作计划作为该项工作的根据。D：执行、落实上述文件、计划的痕迹记录。C：职能部门或科室质量管理小组的督查记录A：按月、季、半年、年终对所做工作进行总结、分析的材料及对存在的问题或未完成的工作制定的整改（改进计划）。PDCA与记录本的制作程序项目资料P计划与标准法律法规、部门规章、医院的规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室计划、职责……D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录（工作痕迹记录）……C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA与记录本的制作一、将记录本名称插入材料盒和资料册。记录本文档收集PDCA与记录本的制作二、支撑材料按PDCA顺序放入资料册中。PDCA与记录本的制作PDCA与记录本的制作PDCA与记录本的制作医务科、质控办、护理部、药剂科、感控办等职能部门的督查整改材料PDCA与记录本的制作三、将装好材料的资料册放入材料盒内。PDCA与记录本的制作四、每年或根据材料的多少装订成册，封面上注明记录本名称。PDCA与记录本的制作院内感染监测指标抗菌药物合理应用监测指标治疗质量监测指标科室运行监测指标科室医疗质量与安全监测指标患者安全监测指标医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施等级医院评审的基础。实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。科室医疗质量与安全监测指标根据等级医院评审标准实施细则，充分体现质量、服务、安全、管理、绩效的主题，结合我院实际建立科室质量与安全监测指标，包括以下五个方面：科室运行监测指标治疗质量监测指标抗菌药物合理应用监测指标院内感染监测指标患者安全监测指标科室医疗质量与安全监测指标科室运行监测指标资源配置监测指标：科室员工总数、卫生技术人员数、科室医用建筑面积科室运行监测指标工作负荷监测指标：门诊人次、健康体检人次、入院人数、出院人数、门诊手术人数、住院手术人数、急诊人次、留观人次、每类麻醉总例数、转入转出ICU例数工作效率监测指标：床位周转次数、病床使用率、出院患者平均住院日患者负担监测指标：门诊患者人均费用、住院患者人均费用资产运营监测指标：医疗收入中药品收入、医用材料收入比率、设备台数、病床数等。科室医疗质量与安全监测指标科室主要运行评价指标：一、门诊人次、出院人数、门诊手术人数、住院手术人数、病床使用率、床位周转次数为正指标，平均住院日为负指标，它反映了科室的一般负荷情况，说明了科室利用有限资料的运行情况。在一定时间内，床位周转次数多即周转速度快、病床利用情况好，病人平均住院天数少。二、门诊患者人均费用、住院患者人均费用为负指标，是反应患者负担的重要指标，有效降低患者就诊人均费用，达到医改目标。科室医疗质量与安全监测指标治疗质量监测指标治疗质量监测指标住院科室评价指标：诊断质量：入院与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、主要诊断与病理诊断符合率治疗质量：住院患者死亡例数、手术死亡例数、抢救成功率、重点疾病例数、重点手术例数、2周内再住院例、1月内再住院例、术后非预期再手术例数、住院超过30天患者人数、临床路径完成率、单病种质量管理例数输血人数输血总人次医疗文书质量：门诊处方合格率、甲级病案合格率科室医疗质量与安全监测指标其他科室评价指标：急诊科重点评价指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死