临床科室医疗质量考核细则

临床科室医疗质量考核细则项目编号考核指标考核标准分值扣分标准一质量管理（20分）1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，制订科室“全面质量管理持续改进实施方案、计划，建立健全科室医疗质量管理组织，规章制度齐全，有专（兼）职质控员，有明确的职责和分工，科室质控工作责任到人；制定患者出入院标准并落实3一处不符合要求扣2分2、科主任组织每月召开1次质量安全分析会，有实质性内容、签名、有照片等声像资料。3质量安全会每少开1次扣3分，无实质内容扣2分，缺1人次签名扣1分，无声像资料扣0.5分3、科主任贯彻传达医院质量与安全管理会议精神及规定，科室人员认真学习领会执行2科主任传达内容不全面扣1分，未按要求执行会议精神、规定的每处扣0.5分4、对医务科质量检查反馈的问题有处罚及整改措施，并将整改措施按规定时间报医务科5无处罚扣1分，无整改措施扣2分，迟报1天扣1分5、科室按照应急预案的内容每季度组织1次应急演练，有计划，记录详细，有照片等声像资料，人人参加2不演练不得分，无计划扣1分，记录不详细、无照片等声像扣0.5分6、科主任及科室人员按照要求按时参加医务科组织的各种会议及学习培训；科主任外出超过两天应向医务科及分管院长请假；每月1日前报当月排班3无故不参加者扣2分；其余每项不符合要求扣1分7、科室开展新技术、新项目及时审批、上报，建好技术档案并做好开展登记2未经医务科、科教科审批不得开展，否则每项扣5分；未登记扣2分/例项目编号考核标准考核标准分值扣分标准二医疗核心制度（16分）1、依据2012版医院核心制度标准：三级医师查房制度；值班、交班制度；疑难危重病例讨论制度；会诊制度；死亡病例讨论制度；医患沟通制度等；4严格按照医师三级医师查房的要求，各级医师查房的频次，查房重点内容，站位等均按照三级医师查房标准要求；会诊等严格按规定执行；现场提问核心制度知晓率，每项核心制度执行不到位，扣1分2、各种记录本（疑难危重死亡病例讨论、大手术讨论、早会提问、危急值登记、会诊记录、交接班、医疗缺陷登记等）按照要求记录及时，内容规范、全面5各种讨论及记录缺1次扣2分；记录一处不符合要求扣0.5分3、病房接诊的首诊医师应认真对患者进行仔细、全面的查体，并告知病人相关注意事项（患者的饮食、医保农合患者三天内要交医保、农合证件等），并介绍管床医师是谁3未告知者，扣科室2分；告知不全者，扣科室1分4、手术分级管理：①手术科室不得跨科室和专业开展手术和收住病人②在规定的医院手术范围内，严格执行各级医师手术范围。③日常性手术实行手术通知单审批制度，科主任签发。大型手术、院外会诊、脏器切除需经医务科、分管院长审批4跨科室和专业收病人每例扣2分；超范围手术每例扣2分；未按规定审批每项扣1分项目编号考核标准考核标准分值扣分标准三住院病历（20分）依据《山东省病历书写规范（2010年版）》及医务科制订的《2011年运行病历质控规定及标准》并根据省市有关文件精神：甲级病历率≥95%的要求等实施考核。1、运行病历：重大缺陷：病历在存在重大缺陷的判定：（1）未在规定时间内完成入院记录(入院后24小时内完成)；（2）入院后8小时内未完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论及诊疗计划；（3）48小时内未完成上级医师首次查房记录或记录中缺少上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；（4）未在规定时间内（一般手术应在术后24小时内、急症手术记录在6小时内）完成手术记录或无手术者签字；（5）病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论；（6）缺介入、有创诊疗操作记录；（7）缺手术、麻醉、输血、有创诊疗等患者签字的知情同意书；（8）医患沟通告知书填写不及时、空项、告知不完善；（9）缺手术安全核查记录、有空项或缺少签名；（10）有明显涂改或伪造；（11）无麻醉记录等原则性错误。（12）各种检查结果回示后无分析记录；存在判定标准中任何一项即可认定为“重大缺陷”。15每发现一处重大缺陷扣2分，扣完为止项目编号考核指标考核标准分值扣分标准三住院病历2、入院记录、首次病程、病程记录、辅助检查等项目详细内容参照山东省病历书写基本规范（2010年版）每一项执行不好扣0.2分，共2分，扣完为止。2、终末病历5丙级病历每份扣4分，乙级病历每份扣3分；缺陷病历扣科室0.5分/份；终末反馈返修率低于10%；每升高1个百分点扣0.1分，每份病例反馈存在问题扣0.1分；七日归档率100%，迟报者，每天扣0.5分/份四医疗安全（15分）1、认真执行医院的相关安全制度，发现医疗安全隐患要及时采取补救措施；发现异常医疗信息及时上报医务科3每项执行不好扣1分；异常医疗信息未及时上报扣1分2、科室出现纠纷后科主任及当事人要积极配合医院进行调查取证并参与处理；纠纷结束后及时召开分析讨论会，整改措施报医务科3未按规定执行每项扣3分；3、重点病人管理：科主任重点掌握全科急危重病人、术后病人、新生儿病人、疾病晚期病人、有医疗纠纷隐患病人等的诊疗情况，重点巡视、解决实际问题、组织会诊、讨论、抢救、并记录完整。及时填写危重病人报告卡，报医务科2对重点病人情况不清楚不得分，各种制度执行不好扣1分，危重病人报告卡未上报扣1分。4、严格输血适应症；全血和成份输血适应症合格率≥90％，开展成分输血比例二级≥90％；，积极开展临床互助献血活动，互助献血与用血量比值≥35%2每低1个百分点扣0.5分，每超1个百分点奖0.5分，最多不超过2分项目编号考核指标考核标准分值扣分标准四医疗安全5、依据我院《医疗安全奖及医疗安全风险抵押金》、《医疗安全管理的补充规定》、《医疗三级预警》等规定考核5医疗投诉：责任科室每次扣1分；医疗事故（纠纷）：按照我院相关规定，赔偿总额在20万以上者每次扣责任科室5分，5万以上至20万扣4分，1万以上至5万扣3分，1万元及以下扣2分。五抗菌药物管理（10分）依据《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅（2009年38号文）《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》。检查抗菌药物分级使用情况、围手术期预防用药时机、品种选择、疗程以及联合用药合理性101、未执行分级使用的，每处扣2分；2、预防用药时机不当，每份病历扣1分。3、品种选择不当每份病历扣1分；4、无高危感染因素，预防用药超过3天的每份病历扣1分；5、无指征联合用药的每份病历扣1分；联合用药不当的每份病历扣1分6、更换抗菌药物无病程记录分析的每份病历扣0.5分。六业务学习（4分）1、业务学习（专业知识、质量管理、法律法规）：每月2次，科室人员应按时参加，个人签到并做好记录，有照片等声像资料、课件4一处不符合要求扣0.5分2三基训练（理论技能）：对住院医师每季度考核一次，有试卷、成绩无考核不得分项目编号考核指标考核标准分值扣分标准七医保新农合（5分）1、不定期检查科室医护人员掌握医保新农合政策情况；51.医护人员对医保新农合政策规定掌握不好，每人次扣0.5分；2、严把病人出入院时人、证统一的标准；发现一例冒名、挂名住院扣5分（白天2次检查见不到病人，视为挂名住院）3、对住院参保参合病人实行分类管理；对参保、参合病人不执行分类管理者每例扣0.5分；最多扣2分；4、因病施治，合理治疗、检查、用药；开药超量、检查范围扩大化，每项扣1分5、自费药品实行告知签单制；目录外用药占药品总费用比例应≤15%使用目录外药品无患者签字同意的，每项扣0.5分。目录外用药占药品总费用比例每高1个百分点扣0.2分。最多扣3分6、病历记录与医嘱、辅检结果、日清单三者相吻合病历记录与医嘱、辅检结果、日清单三者不吻合的，发现一处扣0.5分八院感（5分）1、院感知识学习（医院感染诊断标准、抗生素合理使用MRSA或VRE的防控措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等；）每月1次，每月考试1次，有试卷。5未按要求组织学习级考试者，漏1次扣0.5分2、医务人员严格掌握医院感染诊断标准，正确确诊感染病例。诊断不正确1例扣0.5分3、管床医生发现感染病例时，应及时填写医院感染病例调查表，散发病例24小时报至院感科，发现有医院感染暴发流行趋势时，及时上报医院感染办。上报不及时发现一例扣1分，出现暴发流行时，未及时上报，视情节轻重给予管床医生4、出现感染病例时，应进行病原学监测，依据药敏结果选用药物。送检率≥50%送检率低于50%每降低1%扣0.2分项目编号考核指标考核标准分值扣分标准八院感5、发现多重耐药菌感染时，及时上报院感办，科室医务人员要高度重视，严格按照卫生部耐药菌感染控制指南要求，做好相应的隔离及防护措施，严格避免交叉感染，并作好总结分析工作。未做好相应的隔离及防护措施出严重后果者酌情扣分6、医务人员最好按细菌药敏试验结果选药接受抗菌药物，治疗患者微生物送检率大于30%微生物送检率低于30%每降低1%扣0.2分7、一类切口部位感染率≤1.5％。一类切口手术原则上不用抗生素，确需用药在手术开始前30-120分钟内使用，24小时停用，个别情况可延长至48小时。预防用抗生素时机不正确，每例扣0.5分，一类切口部位感染率大于1.5％，超过0.1%扣0.2分8、严格按照医疗废物分类目录规范分类放置医疗废物。换药、拆线等操作后用物分类放置不正确，每一项扣0.5分九其他（5分）日常工作、限时性、临时性工作及指令性任务完成情况。5日常性工作未完成扣1分；限时性、临时性工作未按要求完成，每次扣2分；其他指令性任务视完成情况而定。