房颤、房扑的处理治疗

心内科李洋威2014年7月16日房扑、房颤的处理治疗第一部分心房扑动房扑ECG表现•出现规律的F波，呈锯齿状，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最明显，常呈倒置，F波间等电位线消失。典型房扑的心房率通常为250~300次/分•心室律规则或不规则，去决于房室传导比率是否固定•QRS波形态正常或形态异常（室内差异传导或原有束支传导阻滞）心房扑动的病因•各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等•缓-速综合征•药物作用：IC类转复房颤•预激综合征•肺部疾病：COPD，外伤•原因不清：心脏结构无异常临床表现•不稳定，可恢复为窦性心律或进展为房颤；可持续数月或数年；增加迷走神经张力可突然减慢心室率，增加交感神经张力或减慢迷走神经张力可使心率加快•心室率不快者，无不适；心室率快者可诱发心绞痛、心力衰竭•可见颈静脉扑动，S1强度改变，可听到心房音临床表现•房扑易引起快心室率反应，常在150次/分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重•持续性房扑易导致血流动力学改变，引起充血性心衰，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重心房扑动分类•持续性房扑发作持续时间大于24小时；48小时；72小时；1月•阵发性房扑按时间分类根据体表心电图分类•Ⅰ型（普通型；常见型；典型房扑）◆扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向V1导联呈正向，V6导联呈负向◆心房率250-350次/分•Ⅱ型（非普通型；少见型；不典型房扑）◆扑动波在II、III、aVF导联直立V1导联呈负向，V6导联呈正向◆心房率较快，常在350-450次/分心房扑动分类Ⅰ型AF--2:1∼5:1心房扑动分类•I型房扑电生理机制：右心房内逆钟向折返心房扑动分类II型AF--2:1∼3:1心房扑动分类F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向II型房扑电生理机制：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近心房扑动分类不纯房扑：房扑与房颤相互转化心房扑动分类房扑诊断•病因诊断•心电图诊断◆体表12导联心电图----主要手段◆食道心电图----特异性更高房扑治疗治疗原发病药物治疗控制心室率复律与维持非药物治疗电转律经食道心房调搏复律射频消融（RFCA）适合于药物治疗无效的顽固AF药物治疗•适应证◆血液动力学稳定或复律不成功•药物◆洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）◆Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）控制心室率药物治疗•部分在24小时可以自行转为窦性心律•Ic类或III类抗心律失常药◆普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高◆III类中胺碘酮安全性好复律与维持非药物治疗•方法简单、安全、成功率高•同步，能量40-100J（150J）•复发率高，需要继续用药维持经食道心房调搏复律电转律•I型房扑，成功率几乎100%•II型房扑，成功率不高◆峡部线性消融为目前标准方法◆方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法◆根治典型房扑：◆总成功率90％,复发率10-15％导管射频消蚀术线性消融第二部分心房纤颤心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等房颤的发病率•发病率：心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常房颤患者人群约：5,000,000随年龄增长而明显升高男性多于女性发病率：720,000/年近年来发病率正急剧上升房颤的病因及发生机制病因：•心血管系统病变–(风湿性)心瓣膜疾病–高血压性心脏病–缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)–窦房结疾病•非心源性疾病–肺部疾患–甲亢–中毒：酒精、咖啡•“孤立性”房颤–年轻患者、无心肺疾患分类按发生时间阵发性房颤：≤7d,能自行中止，自行转复持续性房颤：连续发作＞7d，长程持续性房颤＞1年，通常会导致永久性心房颤动，需药物转复永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前未行复律治疗，不能药物转复按发作次数初发、复发（患者发作≥2次，即为复发性心房颤动）按f振幅：粗颤(f波0.1mv)细颤(f波0.1mv)按心室率：慢速房颤HR50bpm快速房颤HR130bpm极速房颤HR180bpm极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险分类心室率194次/分极速型心房颤动的发生机制•自律性局灶机制•多子波假说•心房电重构病理生理机制心房颤动的危害血栓/栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症对心脏的影响使心功能恶化加重心肌缺血长期过快的心室率可导致心肌病心房颤动的危害影响窦房结和房室结功能增加恶性室性心律失常的发生率死亡率增加•很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关•疲倦•呼吸急促•发作性头晕•晕厥及晕厥前兆•胸痛•心悸•中风房颤的临床表现临床症状健康心脏房颤房颤症状的起因心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成•过快的心率•不规则心率•心房充盈丢失血液动力学紊乱症状CO房颤的临床表现EHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHRAII级：症状轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：症状严重，日常活动受到影响EHRAIV级：致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会房颤的相关治疗抗栓治疗同步直流电复律导管消融治疗4123药物转律与心室率控制急性房颤的处理5一、抗栓治疗2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄＞75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险HAS—BLED评分CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9CHA2DS2VASC积分非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（2分）临床相关的非主要危险因素（1分）•卒中/TIA/全身栓塞史•年龄≥75岁•HF/中重度LV功能障碍（EF≤0.4）•高血压•糖尿病•女性•年龄65-74岁•血管疾病AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药抗凝治疗原则保持INR2.0～2.5可能较为适合中国人群对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案（1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗（2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后均需再行抗凝治疗至少4周急性中风的房颤病人在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3~4周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药物转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查严重出血处理当发生严重出血，可采取以下治疗措施（1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢复正常。（2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素K1可在24h内将INR降至正常，但应注意高剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳。（3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用二、药物转律（2010年指南）指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证）。对于急性期转律治疗具体选择如下：（１）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；（２）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；（３）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（Ⅱａ类适应证，证据水平Ｂ）；（４）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（Ⅱa类适应证，证据水平Ａ）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（Ⅱ类适应证，证据水平Ａ），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ／Ｃ）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）。另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（Ⅱa类适应证，证据水平Ｂ）。常用转复急性房颤的药物及剂量药物初始剂量维持剂量风险胺碘酮5mg/kg静脉推注＞1小时50mg/h静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复窦律时间延迟氟卡尼2mg/kg静脉推注＞10min或200～300mg口服无相关报道不适合有器质性心脏病的患者；可能延长QRS时程和QT间期，由于转为房扑时1:1房室传导增加室率.伊布利特1mg静脉推注，＞10min1mg静脉推注﹥10min，间隔10min延长QT间期和尖端扭转性室速（TdP），监测到异常的T-U波或QT间期延长，减慢心室率普罗帕酮2mg/kg静脉推注＞10min，或450～600mg口服.不适合有器质性心脏病的患者，可能延长QRS时程，轻度减慢室率，由于转为房扑时1:1房室传导，可能增加心室率决奈达龙3mg/kg静脉推注＞10min第二次2mg/kg静脉推注＞10min，间隔15min后目前只在临床试验中评价依据合并基础心脏病选择AAD轻度或者无器质性心脏病严重器质性心脏病基础疾病治疗预防重构-ACEI/ARB/他叮类决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔决奈达隆决奈达隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮•用于维持窦性节律的抗心律失常药物药物每天用量可能存在的不良反应索他洛尔3~5mg/Kg,分2次充血性心衰，尖端扭转型室速，慢性阻塞性肺病…奎尼丁0.2q8h尖端扭转型室速，房室结传导加快胃肠道不适…普罗帕酮10mg/Kg,分3次充血性心衰，室速，房室结传导加快双异丙吡胺400~750mg尖端扭转型室速，心力衰竭，青光眼，尿潴留，口干…胺碘酮100~200mg光敏感，肺毒性，多发性神经病变，尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…适度的心室率控制对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制(休息时心室率110bpm)；严格的心室率控制(休息时心室率80bpm)仅用于有症状的患者。新版指南中指出（1）血流动力学稳定:口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（2）伴有血流动力学不稳定:首选静脉应用β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂（3）对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭:应当选择胺碘酮作