80感染性腹泻

感染性腹泻流行病学每年全球大约有250万人死于腹泻，主要发生在发展中国家。腹泻发病率0.17-0.7次/人年，5岁以下儿童则为2.5-3.38次/人年。一般表现为散发，也经常有暴发报告。《中华人民共和国传染病防治法》a.甲类传染病：霍乱b.乙类传染病：细菌性和阿米巴痢疾、伤寒、副伤寒c.丙类传染病：除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻定义•急性腹泻：每天排便3次或3次以上，总量超过250g，持续时间少于14天•慢性腹泻：病程至少要维持14天，确诊至少要超过30天•持续性腹泻：病程大于14天危险因素、病原体老人和5岁以下儿童接受抗菌药物治疗者生活于不发达国家或地区者至热带或亚热带旅游者HIV感染及其他免疫缺陷者同性恋病原体：细菌、病毒、寄生虫、真菌病原体微生物学流行病学潜伏期沙门菌需氧革兰阴性杆菌，游走性，大多数不会发酵乳糖，对酸性敏感食物传播，伤寒经水沙门菌传播非伤寒：6-48h伤寒：8-14天志贺菌革兰阴性杆菌，非游走性，不发酵乳糖，耐受胃酸人与人之间传播12-24h弯曲杆菌弧形的革兰阴性微需氧菌，42℃生长最佳，对胃酸敏感食物传播24-72h弧菌属霍乱弧菌微小弯曲的革兰阴性菌，单个鞭毛，产生霍乱毒素经水传播1-3天（典型），几小时到5天（一般）副溶血弧菌嗜盐性，产生肠毒素，贝壳类水生动物食物传播4-90h耶尔森菌需氧阴性杆菌，菌数109致病，能在4℃以下生长食物传播细菌性腹泻病原体微生物学流行病学潜伏期大肠杆菌产肠毒素产生一种类似霍乱的热稳定毒性经水传播16-48h肠粘性黏附大量聚集，产生低分子量肠毒素食物传播，经水传播16-48h致肠病性黏附在小肠诱导肌动蛋白聚集食物传播，经水传播，人与人之间传播肠出血性产生一种细菌外毒素或类志贺毒素，O157：H7比例最大食物传播4天肠侵袭性不产生毒素食物传播溶血性尿毒性综合征（HUS）：一类原因不明的急性血管内溶血性贫血伴肾功能衰竭的综合征。临床表现特征是腹泻和腹痛发热，38~39℃，但肠出血性大肠杆菌通常无发热腹泻在容量和黏稠度方面的变化a产肠毒素、致肠病性、肠黏性大肠杆菌和弧菌感染引起水样便b志贺杆菌感染引起黏液样便c志贺杆菌、弯曲杆菌、肠出血性和肠侵袭性大肠杆菌感染引起血便伴有肠鸣音亢进和弥漫性压痛耶尔森菌感染结肠末端，引起肠系膜神经节炎症，类似阑尾炎当侵及结肠时，出现里急后重和剧烈腹痛伴排便，志贺杆菌感染常见伤寒肠热病a首先发热，伴有持续性头痛、全身疼痛、疲乏、食欲差和嗜睡，类似流感b第2周，轻度腹部不适、便秘伴血便c第2周期间，发热（40℃），腹痛和腹胀加重，精神萎靡d第3周，不用抗生素治疗的情况下，相当一部分患者能康复，但10%的患者死于感染性休克或者肠穿孔实验室诊断粪便常规检测•肉眼观腹泻物性状，大致判断病因；•亚甲蓝染色剂镜检，涂片检查到多形核中性白细胞，强烈提示急性细菌性肠炎•光学显微镜（高倍）见多个RBC和大量脓细胞有助于确定急性细菌性腹泻；乳铁蛋白和钙卫蛋白检测革兰染色发现海鸥样革兰阴性菌提示弯曲杆菌感染粪便细菌培养血清免疫学诊断分子生物学诊断技术治疗饮食治疗补液治疗止泻治疗抗感染治疗饮食治疗未脱水患者：含钾、钠等电解质且有一定含糖量的运动饮料、苏打饼干、肉汤水样泻患者：含盐的淀粉类熟食部分患者可能发生一过性乳糖酶缺乏，避免牛奶摄入一般不需禁食严重呕吐患者需禁食，口服补液疗法或静脉补液开始后4h内应恢复进食避免进食罐装果汁等高渗性液体补液治疗口服补液盐（ORS）•剂量：累计丢失量加继续丢失量之和的1.5-2.0倍标准ORS钠75mmol/L钾20mmol/L氯65mmol/L无水葡萄糖75mmol/L枸橼酸钠10mmol/L总渗透压245mmol/L静脉补液•下列情况应采取静脉补液治疗频繁呕吐，不能进食或饮水者高热等全身症状严重，尤其是伴意识障碍者严重脱水，循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者其他不适合口服补液治疗的情况•静脉补液量、液体成分和补液时间应根据患者病情决定•脱水引起休克者的补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则止泻治疗肠粘膜保护剂和吸附剂蒙脱石、果胶、活性炭益生菌抑制肠道分泌次水杨酸铋、脑啡肽酶抑制剂（消旋卡多曲）肠动力抑制剂禁用于有发热或血便的患者洛哌丁胺、苯乙哌啶抗感染治疗应用原则轻中度腹泻患者一般不用抗菌药物肠出血性大肠杆菌感染的患者禁用抗生素（加重溶血性尿毒性综合征）伤寒患者必须立即使用抗生素治疗，延迟治疗增加死亡风险副溶血性弧菌通常不需抗生素治疗以下考虑使用抗菌药物发热伴有粘液脓血便的急性腹泻持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者中、重度旅行者腹泻患者可先根据患者病情及当地药敏情况经验性选用抗菌药物急性细菌性腹泻的抗生素治疗病菌首选药物备选药物注释非伤寒沙门菌环丙沙星或左氧氟沙星阿奇霉素仅新生儿、老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者伤寒沙门菌非亚洲:环丙沙星或左氧氟沙星亚洲:头孢曲松或阿奇霉素儿童:阿奇霉素10mg/kgqd×7d；氯霉素大多对氯霉素耐药志贺杆菌环丙沙星儿童:阿奇霉素10mg/kgqd×3d阿奇霉素可缩短志贺杆菌感染的病程空肠弯曲杆菌阿奇霉素红霉素或环丙沙星氟喹诺酮类的耐药率增加胚胎弯曲杆菌庆大霉素氨苄西林或亚胺培南耶尔森菌多西环素+庆大霉素或环丙沙星复方磺胺甲恶唑或氟喹诺酮类仅限于极严重病例使用病菌首选药物备选药物注释霍乱弧菌阿奇霉素或多西环素儿童:阿奇霉素20mg/kgPO×1剂四环素或红霉素补液最重要，抗菌药能缩短病程大肠杆菌（除肠出血性）环丙沙星或左氧氟沙星或哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林或阿莫西林可缩短病程旅行者腹泻环丙沙星500mgPObid×1~3d或左氧氟沙星500mgPOqd×1~3d或氧氟沙星300mgPObid×3d或利福昔明200mgPOtid×3d或阿奇霉素1000mgPO单次或500mgPOqd×3d儿童:阿奇霉素10mg/kgPOqd×3d或头孢曲松50mg/kgPOqd×3d预防加强公共卫生和食品卫生管理健康教育疫情监测和处理机制疫苗乳酸杆菌等生态制剂也有一定的保护作用去旅行者腹泻的高发区域，口服利福昔明，200mg/次，1~2次/d，可起到保护作用抗生素相关性腹泻发病机制肠粘膜对抗生素过敏或抗生素的毒性效应胃肠道动力改变（如红霉素）正常肠道菌群的改变病原体难辨梭状芽孢杆菌产气荚膜杆菌金黄色葡萄球菌产酸克雷伯菌假丝酵母菌艰难梭状芽孢杆菌性腹泻（CDI）流行病学、微生物学20%-30%的抗生素相关性腹泻和50%-75%的抗生素相关性结肠炎的患者与这种病原体有关。专性厌氧菌，芽孢成形，革兰阳性发病机制产生两种毒素，毒素A和毒素B，可以与宿主细胞结合并杀死结肠细胞。无症状携带轻微腹泻结肠炎伪膜性肠炎中毒性巨结肠肠穿孔危险因素广谱抗生素的使用、化疗、灌肠或兴奋剂的使用、肠道营养供给、中老年人潜在的基本或近期胃肠手术。医护人员通过携带孢子的手、衣服或者医疗器械使得病菌在患者之间传播蔓延诊断在50%的病例中，能在粪便涂片中找到中性粒细胞；不建议进行粪便培养（分离困难，费用昂贵，假阳性）首选方法：酶联免疫吸附测定（ELISA）细胞毒性测定（价格昂贵，耗时长）；通常不需要进行内窥镜检查，有穿孔的危险临床表现严重程度不与毒素产生的水平有关，但可能与宿主肠道内毒素受体的量有关；抗生素发挥作用后的5-10天，而在抗生素停止治疗后的10周加重；水样泻（5-15次/天），痉挛性疼痛（两侧下腹，隐痛），在解便后会减轻，低热，WBC增多。假膜性结肠炎：结肠镜检会发现假膜，CT扫描示结肠壁增厚。严重者：腹泻或便秘都有可能出现，腹痛呈弥漫性，可能有肠穿孔（出现乳酸中毒可提示将发生肠穿孔），白细胞显著升高（25000-35000/mm3）。中毒性巨结肠（肠壁扩张超过7cm）是较严重的并发症。死亡率较高。治疗停用不必要的抗菌药物、补充液体和电解质、避免使用肠蠕动抑制剂益生菌可大幅降低抗生素诱发的艰难梭菌相关性腹泻风险病情严重者可能需进行肠道切除术抗菌药物的使用•甲硝唑（250-500mg，每日4次；或500mg-750mg，Tid）7-10天，适用于轻中度CDI；•万古霉素（125-500mg，每日4次）7-10天•万古霉素适用于：①甲硝唑无效（5-7天）；②对甲硝唑耐药的艰难梭状芽孢杆菌感染；③不能耐受甲硝唑（如过敏，同时使用含酒精产品）；④孕妇或10岁以下儿童；⑤重症CDI；⑥已证实系金黄色葡萄球菌引起的腹泻•合并肠梗阻、中毒性巨结肠、严重腹胀的重症患者：万古霉素500mg，4次/d，口服；或500mg+100mLNS，灌肠，每6h一次，联合甲硝唑（500mg，静滴，每8h一次）10-14天•非达霉素（200mg，Bid）10天，适用于轻中度CDI复发的治疗•出现在停止抗生素治疗后2周至2个月•第一次复发应当采用与发病早期同样的治疗方法，如果严重，应使用万古霉素•不用甲硝唑治疗CDI多次复发（会出现神经毒性的累积）•万古霉素减量疗法：万古霉素每次125mg，4次/d，10-14天；随后每次125mg，2次/d，7天；继以每次125mg，1次/d，7天；最后每次125mg，每2-3日一次，2-8周•利福昔明；益生菌辅助治疗可减少复发；毒素吸附剂如消胆胺和降脂树脂Ⅱ号作为辅助疗法•如果常规疗法失败，可考虑使用肠道粪便菌群移植并发难辨梭状芽孢杆菌相关腹泻的药物常见较常见少见头孢菌素类红霉素氨基糖苷类克林霉素克拉霉素氟喹诺酮类氨苄西林阿奇霉素利福平其他青霉素四环素复方新诺明氯霉素类万古霉素甲硝唑抗肿瘤药物病毒性腹泻引起轻微自限性的水样腹泻常见病毒：诺瓦克病毒、轮状病毒、肠道腺病毒、星状病毒诺瓦克病毒：使得肠道绒毛变钝，引起轻度吸收不良，能抵抗氯化物，通过被污染的水传播（包括游泳池），主要感染成年人轮状病毒：引起乳糖酶的缺失，主要感染儿童。冬天为发病高峰期肠道腺病毒（40、41）：主要感染婴幼儿，夏季为发病高峰期星状病毒：儿童通常在儿科病房内受感染，成年人通常在养老院受感染轻度水样泻到严重恶心、呕吐，以及发热粪便中未出现多形核白细胞酶联免疫吸附实验可检测出轮状病毒自限性疾病，通过补液进行支持性治疗寄生虫性腹泻阿米巴病病原学由溶组织内阿米巴病致病与宿主细胞的半乳糖受体结合，并杀死宿主细胞，引起烧瓶样溃疡随血流进入门静脉，形成肝脓肿能溶解宿主的多形核白细胞。在急性感染的区域几乎未见炎性细胞。滋养体、孢囊临床表现轻度的感染可导致水样便较多细菌侵入可导致血性便、里急后重、腹部疼痛及压痛可能误诊为溃疡性结肠炎；注射皮质激素可能导致中毒性巨结肠右肩胛放射痛；肝脓肿引起肝肿大治疗急性期：甲硝唑（750mg3次/d）10天或替硝唑（2g1次/d）3天慢性携带者：双碘喹啉（650mg3次/d）20天或巴龙霉素（25-35mg/kg3次/d）7天诊断粪便涂片显示中性粒细胞计数通常低于志贺杆菌性痢疾患者体内水平大便隐血阳性大便常规检测通常不敏感，推荐粪便阿米巴抗原检测或聚合酶链反应检测大多数患者发病一周后血清中抗阿米巴抗体检测阳性脓肿穿刺液褐色，不伴有中性粒细胞的无菌液体；阿米巴原虫通常找不到，抗原可能检测不到贾第虫病病原学以滋养体和休眠的孢囊存在滋养体黏附在胃肠道上皮细胞，穿破细胞的刷状缘，导致双糖酶缺乏和炎症反应孢囊通过污染的水源传播（有时通过污染的食物传播）和人与人接触传播临床表现自限性，4-6周成人症状轻微：腹部痉挛、食欲减退，水样便，呕心和嗳气；儿童表现为更严重的水样腹泻可发展为慢性吸收不良综合征，主要表现为免疫球蛋白缺乏诊断大便涂片未见多形核白细胞；3次大便培养孢囊检出率为90%首选ELISA或者免疫荧光抗原检测法内窥镜检查不再为必须检查的项目治疗口服甲硝唑（250mg