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SocialInsuranceCourse(SIC)平安人寿广东分公司两核管理部讲师简介•平安人寿广东分公司两核管理部•李成斌•毕业于中山医科大学法医学系医学学士•亲身经历的行业——医院刑警交警法院检察院平安理赔的流程图客户业务员柜员调查人后援中心广分总部95511业审委员会业审委员会目录•什么是社会保险•什么是社会医疗保险•商业医疗险价值何在什么是社会保险？指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。社会保险的种类养老保险医疗保险工伤保险失业保险生育保险社会保险社会医疗保险—参保对象国企事业单位集体企业外企社会团体社会医疗保险—保障种类基本医疗保险重大疾病医疗保险补充性医疗保险公务员医疗补助社会医疗补助医疗保障种类强制性社会医疗保险—保障范围一一般疾病门诊费用二住院的医疗费用三门诊特定项目的医疗费用社会基本医疗保险—扣缴保费个人缴费单位缴费社会统筹基金个人医疗帐户8%本单位在职职工缴费基数总和2%本人缴费基数社会基本医疗保险—个人账户用人单位所缴纳的保险费按照下列不同年龄的比例划入个人医疗帐户中:35周岁以下………………………1%满35周岁至45周岁以下…………2%满45周岁至退休前………………2.8%退休人员…………………………5.1%个人医疗帐户•个人缴费的全部•单位缴费划入的部分•利息等合法收入利息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取银行存款利率计息。社会基本医疗保险—个人账户个人医疗帐户1)门诊、急诊的基本医疗费用。2)住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用。3)持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药，或者购买基本医疗保险用药范围内的非处方药的费用。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。支付范围社会基本医疗保险—个人账户保费缴纳：每人每月5元。报销额度：超过封顶线的部分0-10万元——报销90%10-15万元——报销95%最高支付：一年累计最高支付15万元。重大疾病医疗保险在一个社会保险年度内，参保人住院或进行特殊门诊项目治疗发生的基本医疗保险费用中，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，年度累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。享受待遇——补充医疗保险已参加基本医疗保险或住院保险的参保人（包括参加住院保险的灵活就业人员。）用人单位可决定是否参保。（一定要以整体的形式参保）参加住院保险的灵活就业人员，可按照个人意愿决定是否参保。补充医疗保险以上年度月平均工资为基数按0.5％交纳。目前为每人每月缴14.1元可以由单位全额缴纳，也可由单位、个人签订合同，协商分担比例。补充医疗保险2009年8月1日有重大改变持出院通知单、医疗保险卡办理出院结算住院治疗参保人员入院、出院流程图办理住院登记入院通知单、身份证、医疗保险卡。本市定点医疗机构出院参保人员住院治疗的注意事项定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间每超过180天的，须再支付一次起付标准。参保人出院带药，一般不超过7日药量。门诊特定项目1)在二三级定点医疗机构急疹留院观察进行的治疗；2)恶性肿瘤或尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放射治疗或者透析治疗；3)在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；4)在指定的三级定点医疗机构进行肾移植手术后，经市医保中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗；5)尿毒症门诊专科药物治疗。社会医疗保险据统计，截至2004年底，广州市城镇个体经济从业人员约35万人，与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员约110万人，另外，还有相当数量的城镇灵活就业人员。针对这些人员劳动关系不稳定、岗位不稳定、工作时间不稳定、收入不稳定的特点，特别建立了适合这部分人群特点的“住院和特殊门诊医疗保险制度”（简称“住院保险”）。灵活就业人员医保非本市城镇户籍——与用人单位（个体经济组织除外）建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。本市城镇户籍——1.以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员；2.自由职业者；3.个体经济组织业主及其从业人员。灵活就业人员医保1.按上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按4％的标准缴费。2.同时应当参加重大疾病医疗补助，目前标准为5元/人·月。每人每月——117.8元灵活就业人员医保保障范围：（一）住院基本医疗费用（二）门诊特定项目医疗待遇（三）指定门诊慢性病医疗待遇着重解决灵活就业人员患大、重病的医疗保障问题。不建立个人医疗账户，普通（急）门诊医疗费用由个人自行解决。享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病医疗保险待遇，并按规定享受重大疾病医疗补助待遇。灵活就业人员医保同城镇职工医疗保险灵活就业人员医保在穗的外来务工人员，要以单位形式整体参保。在穗的外来灵活就业人员不能参加本保险。等待期——6个月符合以下条件，可免“等待期”，从缴费的次月起开始享受规定的待遇：原已参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加住院保险的人员。符合享受待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员。用人单位中的非本市户籍从业人员整体参保。1.自杀、自残（精神病人除外）；2.斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害；3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的；4.工伤（包括其并发症及复发）及生育；5.未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买；6.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；7.按有关规定不予支付的其他情形。社会医疗保险•使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付10%的费用后，其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围。乙类目录药品如何报销（一）诊疗设备及医用材料类1.CT，γ-刀，血管造影机，磁共振成像装置等属于检查项目自付30%，属治疗项目自付20%2.体外震波与高压氧仓治疗，射频治疗等项目自付20%3.安装各种人造器官和体内置放材料（如心脏起博器，人工关节，人工晶体等）自付50％4.省市物价部门规定可单独收费一次性医用材料自付30％（二）治疗项目类1.血液透析，腹膜透析自付10％2.肾脏，皮肤，骨，骨髓移植自付30％3.心脏搭桥，心支架成形术，引流术，冠脉造影以及各种介入治疗项目自付20％基本医疗保险支付部分费用项目（一）服务项目类挂号费，门诊诊金费，初诊费，特别护士费家庭病床费等。（二）非疾病治疗项目类各种美容，健美，减肥，增胖，增高，婚检，职业体检，出国期间发生的诊疗项目，医疗咨询，医疗事故鉴定等（三）诊疗设备及医用材料类眼镜，义齿，各种自用的保健，按摩检查和治疗器械（四）治疗类项目近视眼矫形术，气功疗法，音乐疗法基本医疗保险金不予支付的项目住院医疗费用及重大疾病补助支付比例自付起付标准医院级别在职人员退休人员一级医院500元350元二级医院1000元700元三级医院2000元1400元基本医疗保险封顶线160748元社会统筹基金累计支付的最高限额，为2007年职工年平均工资的4倍(40187元）（在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额）自付15万元重大疾病医疗补助最高支付限额（在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）个人支付比例按90%比例支付至10万元10%按95%的比例支付至15万元5%重大疾病医疗补助金支付比例医院级别在职人员退休人员一级医院90%93%二级医院85%89.5%三级医院80%86%(住院总费用－个人自费与自付费用－起付标准)×社保支付比例=社保支付金额社保住院治疗费用的支付方式医疗费用社保住院治疗费用的支付方式起付标准自费\自付部分医保比例社会医疗保险赔付的部分课堂练习问题1：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花费6000元，其中自费及自付项目1000元；问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付=（6000-1000-2000）×80%=2400元答：我司理赔金=6000-1000-2400=2600元课堂练习问题2：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费10000元，自费为1000元；问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付=（10000-1000-2000）×80%=5600元答：我司理赔金=10000-1000-5600=3400元？商业医疗保险是社会医疗保险的完美补充有社保的人群：社保不充分无社保的人群：无任何保障社保关心的是社会大众的需求，而商业保险关心的是客户本人及家庭的需求广州市社保定点医疗机构参保人医疗费用结算情况社保定点医疗机构医院级别次均住院医疗总费用（元）次均住院日（天）个人支付率(％)广东省人民医院313,9911342.5%中山大学附属肿瘤医院3级专科医院21,8161548.51%中山大学附属第一医院314,6511544.31%广东省中医院311,9601543.9%南方医院315,9991545.76%广州医学院荔湾医院27,6061329.97%广州市白云区人民医院26,6861631.79%荔湾区第二人民医院26,6561729.3%各级医院医保个人支付比例三级医院二级医院一级医院平均住院费14000元/次/人个人支付45%平均住院费7000元/次/人个人支付33%平均住院费5000元/次/人个人支付28%只能1:1解决医疗费用医疗费用医疗费用社保商保工资、银行存款抵押贷款、变卖家产会由于治病急需用钱而导致变现损失通过商业保险少量的保费支出获得充分的医疗保障商保支付同样一笔医疗费用———不同的解决办法有不同的效果如何利用社保销售商保材料的准备——有关社会医疗保障制度改革的报刊知识的掌握——社保改革的了解和公司条款的了解销售流程的掌握利用社保销售健康险的销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成•通过聊天拉家常，拉近距离•关心准客户身体健康利用社保销售健康险的销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成•展示资料•开门见山法•询问客户有无社保•有社保的进入到“社保解释”•无社保的可直接进入到“需求引发”利用社保销售健康险的销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成•针对有社保的客户进行详细解释•利用图示法•举例法•注意其他费用的提醒利用社保销售健康险的销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成•对社保不充分的揭示•有社保的人群与无社保的人群应注意区别开•强调商业医疗保险的补充作用（定性）•举例、图示（定量）利用社保销售健康险的销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成•对有社保的人群，健享人生B款•对无社保的人群，健享人生A款•可单独购买利用社保销售健康险的销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成•拒绝处理•抓住时机•及时跟进创造美丽人生社保攻略商业保险与社会保险携手共舞