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《伤寒学》讲义伤寒论教研室李赛美第一章绪论勤奋不辍，传承发扬第一节伤寒学定义对象中医经典著作《伤寒论》及历代医家研究与发展《伤寒论》的学术成就；内容六经辨证论治理论体系的内涵、外延与理法方药综合运用的基本规律；目的提高临床辨证论治水平与疗效。中医临床基础学科组成部分，中医主干桥梁课第二节伤寒学的形成与发展《伤寒论》地位：是中医经典著作是我国第一部阐述外感病并兼述杂病的辨证论治医著，是我国第一部将理法方药一脉贯通的理论联系实际的临床医学著作，奠定了中医辨证论治基础。自唐代以来，一直是临床医生必读课程对日本、朝鲜、南韩医学也有深刻影响。《伤寒论》学术成就我国第一部理法方药具备的医学典籍。创造性提出了六经辨证体系。确立了辨证论治的原则与方法创制与保留了大量疗效卓著的方剂奠定了中医药制剂技术的基础。《伤寒论》学术渊源从《内经》到《伤寒论》，第一次实现中医学史由“理”到“治”的质的飞跃，奠定了中医临床学基础。《伤寒论》与《金匮要略》同出自《伤寒杂病论》，一偏外感，一偏内伤。《温病学》在《伤寒论》基础上对外感病的理论、辨治方法不断补充与完善，并自成体系。《伤寒论》学术渊源《内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》源与流，理到治姐妹篇源与流伤寒论与临床各科关系:从学术言是源与流的关系从内容言是兼容与分支的关系。作者：张仲景，名机，公元150-219年在世，荆州南阳郡人,东汉末年伟大医学家。被后人称为“医圣”。成书约200-219年。《伤寒论》成书：成书条件：荆州的社会背景-局部繁荣发展当时医药发展水平-医学理论、临床、方药相当成熟当时疫疾流行立志医学-具有创新精神、求实态度《伤寒论》沿革：《伤寒卒病论》东汉张仲景著（成书200-209）《伤寒论》西晋王叔和收集整理《伤寒论》《金匮要略》北宋林亿等校正刊行（1057年）宋本宋代林亿校正（原刻本不复见）赵本明代赵开美复刻本成注本金代成无已《注解伤寒论》《伤寒论》版本：《伤寒论》流传：南北朝陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》隋太医令巢元方《诸病源候论》唐代孙思邈《千金要方》《千金翼方》唐代王涛《外台秘要》日本的康平本与康治本《伤寒论》敦煌出土医书残卷（均在国外）伤寒学发展：晋唐时期：对《伤寒论》进行搜集、整理、编次，使散乱的仲景原书得以流传，并开创了方证相类的整理研究方法。王叔和，是伤寒学派形成与发展的第一个关键人物孙思邈，对《伤寒论》整理研究采用方证相类方法宋金时期：研究《伤寒论》专著不断问世，形成《伤寒论》研究第一次高潮林亿对《伤寒论》的校刊许叔微着意发挥以表里寒热虚实作为辨证纲领韩祗和《伤寒微旨论》阐述了伏气温病的机理庞安时《伤寒总病论》，注重寒毒为病成无已《注解伤寒论》和《伤寒明理论》，是逐条全面注解《伤寒论》第一医家，明清时期：形成《伤寒论》研究第二次高潮在晋唐、两宋研究基础上，更注重从《伤寒论》条文中探讨仲景辨证论治指导思想、治疗原则及具体辨证论治方法，使之系统完善。六经本质探讨：脏腑经络说（李时珍）六经气化说（张志聪）经界说（柯韵伯）形层说（程郊倩、俞根初）治法分经说（钱潢、尤怡）《伤寒论》原文编次重订修改（方有执、俞嘉言）维护旧论（张志聪、陈修园）以方类证（柯韵伯、徐大椿）按法类证（钱潢、尤怡）温病学派有较大进展叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气”论点与《伤寒论》表里先后治则吴鞠通银翘散、桑菊饮与桂枝二越婢一汤《温病条辨》承气汤系列与《伤寒论》承气汤复脉汤系列与《伤寒论》炙甘草汤《临证指南医案》《吴鞠通医案》中大量和巧妙应用《伤寒论》方与法。近代：受西方医学与日本伤寒学派影响研究重点仍是对《伤寒论》六经本质的探讨与辨证论治阐发。祝味菊认为六经本质是正邪相争黄竹斋运用中西医理论解释六经本源陆渊雷参合西医理论对六经病证进行阐释恽铁樵认为六经为六种病变的界说曹颖甫致力于临床运用现代研究50年代：白虎汤治流行性乙脑，茵陈蒿汤治疗肝炎60-70年代：通里攻下法治疗急腹症80-90年代召开全国、国际性仲景学说研讨会1991年成立全国仲景学说专业委员会利用现代科研手段探讨证候本质、经方作用机理，辨证论治的规范化、定量化等均有显著进展。日本《伤寒论》研究取得不可忽略成果。新加坡、法国对《伤寒论》也有一定研究。主要研究内容证候及汤方证病变机理和本质方药功效及作用机理诊法的规范化和定量化治则治法的意义和作用原文考证、注释及文理阐发辨证思想和方法第三节伤寒学的确立今后研究方向学科必备条件：研究领域、研究内容（对象）学术发展史、不同学术流派（历史）稳定研究队伍、研究成果（队伍）重要学术地位（地位）伤寒学的确立研究领域六经辨证论治理论体系的内涵、外延与理法方药综合运用的基本规律；历史渊源近1800年连续不断的学术研究与发展史，并形成了不同的学术流派；研究人员国内外一大批研究学者，著作3000种，医家600余家，自1950年至今，发表论文17000余篇。学术地位奠定了中医学辨证论治基础，对中医临床各科，以及中医学基础、诊断学、方剂学、中药学均具有重要的指导意义。附：专家意见中国中医药出版社三审意见：“本教材最大的改动是将历届的《伤寒论讲义》或《伤寒论选读》改成了《伤寒学》，改动很有必要，也很有胆量，既然研究《红楼梦》可称为“红学”，研究敦煌可称为“敦煌学”，为什么研究《伤寒论》不可称为“伤寒学”呢？况且这一教材名已经教委批准。一门学科的成立，一般说来有三个必备条件，即独特的研究对象，独特的研究方法，独特的理论体系。对照《伤寒论》的研究，称为“学”是没有问题的，因此，据此认识，认为熊曼琪教授对“伤寒学”下的定义也是恰当的。”王永炎院士：“本教材对“伤寒学”下的定义是妥当的”。《伤寒论》更为《伤寒学》的意义是顺应时代发展的必然结果有利于科学界定伤寒学科的内涵与外延。拓展了伤寒论学术研究领域有利于继承与宏扬中医临床经典学术今后研究着眼点、趋势今后研究着眼点仲景辨证论治思想、方法与理论的发掘六经病证本质揭示汤方证辨证规律寻找治则治法及方药应用、疗效评价指征确立经方作用机理及配伍规律的探讨趋势：以文献研究为基础以实验研究为佐证以临床运用为目标多学科渗透、新技术引入，联合攻关推动伤寒学乃至整个中医学的发展。第四节伤寒的涵义广义：为一切外感热病的总称。狭义：感受风寒之邪，感而即发的疾病。更狭义：太阳病伤寒表实证。《伤寒论》涉及广义伤寒，重点是论述人体感受风寒所致疾病的辨证论治规律。第五节伤寒病因发病与传变病因：四时之气冬日感寒邪，感而即病为伤寒。不即发，至春感温气而发为温病，至夏感暑气为热病非时之气由反常气候变化所致。由于传染性大，又称“疫病”。发病：与体质强弱、自然环境、社会因素等相关传变途径：主病“从肌表皮毛而入”之说。传变：循经传-病情按六经排列次序传变越经传-病情不按六经排列次序传变本经自病-未经传变，初起即为少阳或阳明病，也称“直犯”。直中-病情严重，初起即为三阴病合病-两经或三经同时发病，无先后第次之分并病-一经病证未罢，又出现另一经病证，有先后第次之分。两感-阴经与阳经同时发病。阳病入阴-病情加重，阴病出阳-病情减轻。传变与否正气强弱感邪轻重治疗当否发展趋势津液受伤-多传少阳、阳明阳气受伤-多传三阴由表入里-病进由里出表-病退第六节伤寒的辨证方法六经太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，总领十二经及所属脏腑的生理功能，是生理性概念六经病是以中医基础理论为依据，对人体感受外邪后所表现各种症状进行分析、归纳与概括的结果。既是外感病发展过程中不同阶段，又是互相联系、相对独立的证候，是病理性概念。六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分外感病证治，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论以及治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系。六经辨证体系：三阳病：以腑病为主，正盛邪实太阳病-为初起阶段，病位在表（膀胱），病机为感受外邪，营卫失调。治以汗法。阳明病-极期阶段，病位在里（胃肠），病机是阳明化燥，胃肠实热。治以清下。少阳病-亚急性期，病位在半表半里（胆、三焦），病机是胆气内郁，三焦失枢。治以和法。三阴病：以脏病为主，正衰邪盛太阴病-为后期（正虚），病位在里（脾），病机是脾阳不足，寒湿内阻。治以温中散寒，健脾燥湿。少阴病-为危重期（衰竭），病位在里（心肾），病机是心肾虚衰。治以或回阳救逆，或育阴清热厥阴病-末期（终末），病位在里（肝），病机是寒热错杂，虚实相因。治以寒温并用，攻补兼施六经辨证体系特色：以六经病为纲，汤方证为目六经辨证的意义：辨疾病病位：表里、脏腑辨疾病病性：寒热、虚实辨疾病发展趋势：阳证转阴-加重阴证转阳-向愈。定位、定性、定量、定向不仅为外感病诊治提供了有效的科学方法，也为中医临床各科疾病辨治提供了一般规律。第七节伤寒的治则治法治则：治病求本祛邪扶正调和阴阳标本缓急正治反治治法：八法俱备：汗-麻黄汤吐-瓜蒂散下-承气汤和-小柴胡汤温-四逆汤清-白虎汤补-小建中汤消-抵当汤药物疗法，针刺疗法，艾灸疗法内服外用，汤、散、丸、栓、含剂始终贯穿了扶阳气，存津液精神。第八节学习要求与方法弄清原文的涵义,在文字上下功夫掌握六经辨证基本规律及具体理法方药熟读背诵重点条文四大经典互参，在运用上下功夫参考书：成无已《注解伤寒论》柯韵伯《伤寒来苏集》尤怡《伤寒贯珠集》《伤寒论表解》《经方临床运用与研究》提问：伤寒学定义？构成要素？《伤寒论》成书、沿革、成就？伤寒涵义？传变规律？六经辨证体系？《伤寒学》讲义伤寒论教研室李赛美第二章太阳病辨证论治概论一、太阳生理：•抗御外邪入侵（人身屏障）•调节汗液排泄•管理水液代谢（膀胱州都之官）太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）太阳之气与下列脏腑相关：•肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里）•胃-胃中津气滋养•肺-肺气宣发与敷布。足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上头行项，夹脊，行人身之背。二、太阳病理•太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。•病因：外感风寒•病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调•病位：表•病性：表寒证三、太阳病诊断与分型•诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。•主证：头痛（项强）、恶寒•主脉：脉浮•腑证：小便不利•经络症状：项背强直挛急分类：•太阳中风-表虚证，桂枝汤证•太阳伤寒-表实证，麻黄汤证•太阳温病四、太阳病治则•本证：中风表虚证-解肌祛风，调和营卫伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘太阳温病-辛凉解表•兼证-主治方加减•变证-随证治之•疑似证-注意鉴别五、太阳病转归•病愈-治疗得当，正复邪退•传经-正退邪盛，病情发展伤阳寒化传三阴伤阴热化传阳明、少阳•变证-治不如法，失治误治第一节太阳病辨证纲要一.太阳病提纲(原文1/P21)太阳病病因：风寒袭表脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表（定位）证头项强痛-经气郁遏不舒（定位）恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）释疑：1.为何未提发热？•省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。•或未发热。•恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证”•恶寒起病即见，发热出现较迟。2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。二、太阳病分类•太阳中风证脉证提纲。(原文2/P22)太阳病中风证病因：风寒袭表证发热-气血外达，正邪相争汗出-卫外不固，营阴失守恶风-汗出肌疏，不胜风寒脉(浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足释疑：•“太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因概念-感受风寒之邪。为省文笔法。•本条所列脉证，以汗出最重要。•病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。•病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守•临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。太阳伤寒证主要脉证(原文3/P23)太阳伤寒证病因：寒邪袭表证发热体质较强者，恶寒与发热并见体质较弱者，先恶寒后发热必恶寒---不论发热与否，必先见恶寒-----卫阳被遏体痛---寒邪外束，经脉受阻，运行不畅呕逆---毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆脉：阴阳俱紧寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部脉来绷急释疑:•原