高血压患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范（2011年版）阜阳市疾控中心一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、附件：高血压患者随访记录表（略）一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者原发性高血压：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。高血压继发性高血压（高血压），5%原发性高血压（高血压病），95%分类：常见的继发性高血压肾脏病原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤药物引起的高血压大动脉疾病肾动脉狭窄妊娠高血压二、服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检方法：辖区内35及以上居民，每年首次于基层卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心））就诊时进行血压测量第一次发现SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg去除可能引起血压升高的因素后预约复查初步诊断高血压：非同日3次血压高于正常需要时转诊上级医院确诊，2周内随访转诊结果（一）筛查高危人群建议每半年至少测1次血压接受医务人员生活方式指导原发性高血压患者纳入管理随访评估分类干预健康体检可疑继发高血压患者及时转诊收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰围男≥90cm，女≥85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。——每年至少提供4次面对面随访测量血压，并评估是否存在危急情况需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访不需转诊者：询问2次随访期间症状危机情况SBP=180mmHg和（或）DBP=110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常不能处理的其他疾病（二）随访评估对初诊的高血压患者1.合并严重的临床情况或靶器官损害2.患者年轻且血压水平在3级3.妊娠或哺乳期妇女4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者7.血钾偏低，补钾后效果不明显者8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者9.因诊断需要到上级医院进一步检查10.其他难以处理的情况转诊在社区管理的高血压患者1.规律服用药物2—3个月效果不满意2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制3.血压波动很大，临床处理困难者4.出现急性并发症5.新的严重的临床情况或靶器官损害6.重度高血压的患者7.服药后出现不能解释或处理的不良反应8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女10.其他难以处理的情况转诊测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问病情和生活方式心脑血管疾病、糖尿病吸烟、饮酒、运动、摄盐情况了解患者服药情况（三）分类干预预约下次随访控制满意+无不良反应+无新并发症或原有并发症未加重结合服药依从性，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类降压药，2周内随访第一次出现血压控制不满意或者出现药物不良反应建议转诊，2周内主动随访连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制或出现新并发症或原有并发症加重针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标并在下次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常应立即就诊——每年1次较全面健康体检（可与随访结合）内容：（参见健康体检表）常规检查基本生命特征：体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断（四）健康体检三、服务流程——高血压筛查流程辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导三、服务流程——高血压随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预四、服务要求医生负责管理，与门诊服务结合；基层人员主动与未按要求随访人员联系，保证管理连续性随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视多途径发现高血压患者；培训人员，规范管理发挥中医药特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量加强宣教，告知内容，促使患者愿接受服务服务后，及时将相关信息记入患者健康档案五、考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数×成年人高血压患病率高血压患者规范管理率=按要求进行高血压患者健康管理人数/年内管理高血压患者人数×100%管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压患者人数×100%工作中存在问题糖尿病人随访不及时，生活方式及用药指导需进一步加强随访表部分填写不规范，存在逻辑错误高血压患者规范管理率较低、血压控制率较低