医疗不良事件报告表报告日期﹡:年月日时分事件发生日期﹡:年月日时分A.患者资料﹡1.患者姓名:2.年龄:3.性别:□男□女4.病区床号住院号5.临床诊断:B.不良事件情况﹡6.事件主要表现:7.事件发生场所:急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C.不良事件级别﹡警告事件不良事件未造成后果事件隐患事件信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其它传递方式错误治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件方法/技术错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件:设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件:静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误;迟报、漏报、错报结果等基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等营养与饮食事件:如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件:如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件:如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间。医护安全事件:包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件;不作为事件:医疗护理工作中已发现问题,但未及时处理及汇报,导致的不良后果加重等事件其它事件:非上列之异常事件。D.事件发生后及时处理与分析﹡可能原因分析个人原因设备设施原因耗材药品原因系统流程原因工作环境原因其他原因立即采取的措施:事件处理结果:E.不良事件评价主管部门意见:F.持续改进措施报告人:医师技师护士其他报告人签名:联系地址:联系电话:﹡为必填项