91垂体瘤

垂体瘤•垂体分为腺垂体和神经垂体。腺垂体由Rathke’S囊演变而来，而神经垂体由漏斗演变而来。腺垂体包括远侧部、结节部和中间部，神经垂体由神经部和漏斗部组成。垂体借漏斗连于下丘脑，呈椭圆形，位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝内，外包坚韧的硬脑膜。•成人垂体大小约为1*1.5*0.5厘米，重约0.5-0.6克，女性的垂体要比男性重20％。而且在妊娠时，女性垂体的重量还会增加12％～100％。垂体解剖垂体的血流供应•垂体血液供应来自垂体上动脉和垂体下动脉。上动脉来自基底动脉环，下动脉来自颈内动脉。上动脉进入垂体后，在垂体内形成一个特殊的门脉，即垂体门脉系统。•视交叉下前部与漏斗垂体有着同一血供来源。垂体瘤的早期，虽然肿瘤没有压迫视交叉，但出现视野缺损。垂体门脉系统•垂体上动脉在下丘脑正中隆起和漏斗柄处分支吻合成毛细血管网，形成门脉的第一级毛细血管丛；第一级毛细血管丛又汇合若干长短不等的静脉血管，沿垂体柄下行至腺垂体的腺细胞之间形成丰富的血窦，构成第二级毛细血管丛，下丘脑调节多肽可通过两级毛细血管丛及门静脉运至腺垂体细胞，从而实现丘脑下部对腺垂体的调节。•目前，人们对垂体的血流模式提出了新见解，认为远侧部的血液可输入神经垂体的漏斗，然后经毛细血管回流入下丘脑；也可流入神经部，再逆向流入漏斗，然后再循环到远侧部或下丘脑，构成整个垂体血流在垂体内的循环流动。•垂体后叶接受垂体下动脉分支的供血。垂体下动脉从鞍膈下面进入到神经部和远侧部的沟中，在这里它形成上升支和下降支，它们分别和对侧相应的分支吻合形成血管环。这些环形分支进入神经垂体，接受分泌产物。垂体瘤•在17世纪，人们在尸检时发现了垂体的病理性扩大。•一直到了18世纪和19世纪，人们才逐渐意识到它对邻近组织的压迫，特别是致盲。•到了20世纪初，随着影像学的发展，人们通过X线观察到了碟鞍扩大。病理学研究者也在垂体病灶中查到了有嗜染性颗粒的细胞。•1909年库欣提出了“垂体功能亢进”和“垂体功能减退”的两个名称，随后通过研究提出皮质醇增多症的发病机制。并且将经蝶窦垂体瘤切除手术发扬光大。垂体瘤的发病机制•垂体瘤的病因及发病机制尚未完全明确，曾提出垂体细胞自身缺陷学说和下丘脑调控失常学说。•现认为可能与①瘤细胞自身缺陷；②旁分泌与自分泌功能紊乱；③下丘脑调节功能紊乱；④异位激素分泌等有关。垂体瘤分型•8种类型：•（1）生长激素细胞腺瘤，伴肢端肥大症或巨人症；•（2）催乳素细胞腺瘤，伴闭经，溢乳症和性腺功能减退；•（3）混合型生长激素催乳素细胞腺瘤，伴肢端肥大症，并有时伴闭经和溢乳症；•（4）嗜酸干细胞腺瘤，临床上几乎无功能性；•（5）促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，伴库欣综合征或Nelson综合征，或无明显临床征象；•（6）促甲状腺细胞腺瘤；•（7）促性腺细胞腺瘤；•（8）未分化细胞腺瘤，伴垂体功能减退。临床表现•1.激素分泌异常：泌乳素腺瘤患者闭经、溢乳、不育；生长激素腺瘤患者巨人症及肢端肥大症；Cushin8rsSyndrome，甲亢症状等。•2.肿瘤压迫垂体周围组织：视神经、视交叉受压后患者出现视力减退、视野缺损和眼底改变。•3.内分泌代谢紊乱：性腺功能障碍，肾上腺皮质功能障碍，甲状腺机能减退等。•4.头痛：主要位于眶后，前额和双额部，程度轻，间歇性发作，多系肿瘤直接刺激或鞍内压增高，引起垂体硬膜囊及鞍膈受压所致。垂体瘤的诊断•影像学诊断•内分泌诊断•病理学诊断•辅助检查垂体瘤的CT表现①鞍内占位，多呈圆形，可向鞍上或向两侧生长，平扫多为等密度（占63%）或高密度（占16%）。②16%的肿瘤内有出血，急性出血为高密度，以后为等密度或低密度。③蝶鞍扩大，鞍底下凹变薄、侵蚀或破坏。④增强扫描后肿瘤多为明显强化。垂体瘤的MR表现①鞍内软组织肿块，大部分边缘光滑，向鞍上、鞍旁或鞍下延伸。②T1及T2加权肿瘤实性部分呈等信号。③病变可包绕、推压双侧颈内动脉、同时使视交叉受压移位。④瘤体内部可囊变、坏死，大的肿瘤常压迫引起双侧脑室积水。⑤增强后，瘤体实性部分呈明显强化。垂体微腺瘤CT表现①垂体内异常密度区，多为低密度。②垂体上缘突起，尤其是局限性不对称性上突，常提示一个潜在的腺内肿块。③垂体高度异常，一般直径高于8mm为异常，但18岁-35岁正常女性垂体直径可达9．7mm。④垂体柄偏移。正常垂体柄位正中或下端极轻的偏斜（倾斜角为1.5°左右），若明显偏移肯定为异常。⑤鞍底骨质变薄、侵蚀和下凹。垂体微腺瘤的MR表现①垂体局限性异常信号，T1加权较正常垂体信号略低，T2加权分界不明显。②垂体上缘局限性膨隆，垂体柄移位。③鞍底向下呈浅弧样凹陷。④动态增强早期，正常垂体强化明显，瘤体不强化或强化轻微。MR动态延迟增强扫描•垂体MRI常规增强扫描时，由于扫描速度较慢，采集时机难以把握，通常微腺瘤与正常垂体强化近一致。•垂体MRI动态增强扫描(dynamicMRimaging，DMRI)由于其快速扫描能力，能较好的反映垂体血供变化情况，很好的区分肿瘤与正常垂体，从而提高微腺瘤的检出率。•在动态增强扫描中，增强早期(30s～120s)肿瘤信号低于正常垂体；中期(3min～5min)肿瘤亦增强，与正常垂体不能分辨，延迟扫描(30min)正常垂体信号逐渐减低，肿瘤则保持相对高信号。内分泌诊断•诊断垂体瘤临床上应检测泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、促性腺激素等腺垂体激素水平以判断肿瘤内分泌功能。•检查结果常包括以下几种情况：(1)功能正常：肿瘤的分泌功能较低，而其占位效应又不显著；(2)功能亢进：肿瘤的分泌功能较强，使某种垂体激素分泌过多并产生相应的靶腺功能亢进症状；(3)功能减退：肿瘤的分泌功能不强，不足以产生功能亢进，但因肿瘤压迫垂体本身可导致垂体功能减退及相应的靶腺功能低下；(4)功能亢进伴功能减退：肿瘤分泌功能较强，引起某种激素过多症状，同时由于占位效应而引起另一些垂体激素缺乏的表现。鉴别诊断颅咽管瘤：常为囊性或囊实性，多有囊壁钙化，且以鞍上病变为主，几乎不侵及鞍底。鞍结节脑膜瘤：为鞍上脑膜肿瘤，可向鞍内生长，类似垂体瘤，邻近的硬膜强化为其特征性改变。动脉瘤：病变多在鞍旁，瘤壁常有钙化，瘤内有血流的区域强化显著。漏斗星形细胞胶质瘤：肿瘤本身的形态虽与垂体瘤相仿，但肿块不累及鞍底骨质，部位偏后上。空蝶鞍综合征：空蝶鞍是指垂体窝内脑脊液充填，CT不能显示垂体组织，MR垂体明显受压变扁，呈薄纸样位于垂体窝周围。垂体受压的部位不同，空蝶鞍的表现各异：1)垂体前叶受压：垂体前叶明显变扁平。2)前后叶均受压：垂体柄伸入鞍内，呈“锚征”改变。3)鞍上结构可向下疝。•Rathke囊肿：是胚胎Rathke囊的残余，囊壁有分泌功能，液体增多形成囊肿。CT、MRI表现：1)垂体前后叶间的囊性病变；2)囊肿信号与囊液的性质有关；3)增强后无强化。空碟鞍综合征鞍区脑膜瘤Rathke囊肿颅咽管瘤垂体瘤的治疗•内科治疗•外科治疗•放疗内科治疗•无功能垂体腺瘤（ＮＦＰＡ）的治疗首选手术，但由于ＮＦＰＡ早期常缺乏典型的临床症状，因此当肿瘤被发现时，常已经生长成为大腺瘤或巨大腺瘤并侵犯周围组织，如：视神经、下丘脑、海绵窦、第三脑室等，因此手术治疗常不能完成肿瘤的全切，继而造成术后肿瘤复发。放疗在一定程度可以抑制肿瘤生长，但起效较缓慢，常会引起垂体、下丘脑功能低下及视力受损等并发症。•生长抑素类似物、多巴胺受体激动剂、生长抑素-多巴胺嵌合配体、抗肿瘤药物及其他类型药物可选择性地治疗部分ＮＦＰＡ，并且安全有效，并发症较少，一定程度上减少肿瘤复发，因此药物在ＮＦＰＡ治疗中具有重要的作用。•泌乳素瘤：研究表明大多数泌乳素型垂体瘤患者服用多巴胺激动剂后肿瘤体积可以缩小。多巴胺类激动剂特异性的与多巴胺受体D2结合，抑制PRLmRNA和PRL的合成，从而抑制细胞增殖，减少胞质体积、使细胞形成空泡，最终导致细胞程序性凋亡。其临床作用主要包括缩小肿瘤体积，降低血液中PRL水平，恢复月经周期和促进卵巢排卵等。•溴隐亭是泌乳素瘤的治疗首选药。但并不是所有患者对溴隐亭的治疗都敏感，有部分患者存在多巴胺抵抗。推测可能与肿瘤细胞表面缺少多巴胺受体或长期药物治疗使受体功能下调有关。研究发现使用卡麦角林后肿瘤体积明显缩小，可作为溴隐亭抵抗时的替代治疗。•生长激素瘤：生长抑素类似物通过与SST受体结合，抑制细胞内腺苷酸环化酶作用，减少cAMP的产生，从而抑制生长激素的分泌和肿瘤细胞的增殖。其临床疗效包括降低血液中GH和胰岛素样生长因子１水平，缓解头痛和改善肢端肥大症状、缩小肿瘤的体积等。•术前使用奥曲肽可使肿瘤变软变小，方便手术切除，减少术中出血；术后给药辅助治疗，可以控制术后GH高分泌状态，降低术后GH水平。•促肾上腺皮质激素瘤：一般促肾上腺皮质素瘤的肿瘤体积较小，占位效应小，故首选经蝶手术治疗。临床很少采用药物治疗。•促甲状腺素瘤：手术是促甲状腺素瘤的首选治疗方法，在手术禁忌时可以选择放疗或药物治疗。丙基硫氧嘧啶或他巴唑以及β受体阻滞剂是临床上最常用于促甲状腺素瘤的药物。手术治疗•经颅手术•适应症：（1）明显向额颞叶甚至后颅窝发展的巨大垂体腺瘤；（2）肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄的垂体腺瘤；（3）纤维化、质地坚硬，经蝶窦无法切除的垂体腺瘤。•常见手术入路有经额入路，经颞入路，经翼点入路和眶上锁孔入路。•经鼻蝶手术•（1）肿瘤突向蝶窦及局限于鞍内；（2）肿瘤向鞍上垂直性生长；（3）蝶窦的气化程度良好。目前主要有显微镜下经鼻蝶和内镜下经鼻蝶手术两种手术方式。显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除•显微手术由显微镜提供照明，通过鼻腔撑开器到达蝶窦前壁，将鼻中隔后段撑开挤至对侧，再打开蝶窦，暴露肿瘤。这种术式可使术者双手操作，符合常规手术习惯，但可能破坏了蝶骨原有结构，使生理中线定位标志偏移，且照明局限，鞍内盲区较多，深部照明光线衰减严重，故在大腺瘤或巨大腺瘤手术中容易造成肿瘤残留或鞍隔破损脑脊液漏。内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术•优点：（1）减少了对鼻腔底部及鼻中隔中上部的黏膜的损伤，术后很少发生鼻中隔穿孔；（2）不造成骨性鼻中隔骨折，不影响术后鼻外形；（3）提供更好的照明并可以放大图像，对蝶窦内及鞍内、鞍上等解剖结构的更好的显示，减少了术后可能发生的并发症；（4）患者术后反应轻，恢复快。•缺点：内镜是将三维立体结构通过屏幕以平面图像显示，缺乏立体层次感，对术者熟练度有较高的要求，在鼻腔内需要寻找参照物作为标尺；并且操作空间相对显微镜手术来说更加狭小，手术操作需要特殊训练。放射治疗•放射性治疗是以控制肿瘤生长和恢复激素水平为目的的治疗方式，因此常作为手术的辅助治疗。常规放射治疗方法包括Ｘ线放疗、直线加速器Ｘ刀、伽玛刀等。其中以伽马刀立体定向治疗最为常见。•当肿瘤与视神经粘连紧密时，放疗常受到限制。目前的共识以肿瘤的直径＜３ｃｍ，与视神经间隔３～５ｍｍ为适应证。•放疗的常见并发症包括垂体功能减退、视力下降、下丘脑受损。•垂体瘤治疗目的：控制激素水平；恢复正常垂体功能；缩小甚至消除肿瘤；消除颅内占位引起的症状和体征。难治性垂体腺瘤手术治疗概念：肿瘤直径4cm；呈分叶状；向2个以下方向侵袭性生长1)Ⅲ脑室和/或侧脑室2)前颅底和/或蝶窦和/或后组筛窦3)海绵窦和/或中颅底4)斜坡和/或脚间池5)颅外生长鞍区结构紊乱,肿瘤全切除极难达到。手术注意事项•难治性侵袭性垂体腺瘤的切除率主要取决于合适手术入路的选择。•联合入路能最大限度地切除肿瘤。•难治性侵袭性垂体腺瘤一次性全切除近乎不可能，风险巨大，不可强求。•肿瘤切除要尽可能多，解除对脑干、三脑室、视路的压迫。•术后多数病人需置脑脊液外引流。•手术创面止血要完善。•术中必须行腰穿或脑室外引流降低脑压，以利于脑组织的牵拉暴露。垂体瘤术后并发症•开颅手术的并发症下丘脑损伤：由于开颅手术的垂体腺瘤大多比较大，术前对下丘脑或多或少的已有影响，开颅直接牵拉损伤下丘脑组织，影响下丘脑的血供，常在术后的3天左右出现逐渐加重的下丘脑损害症状，复查CT或者MRI可见下丘脑区域有水肿表现。治疗困难，主要是注意补充激素，纠正电解质紊乱