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附件肿块的超声诊断摘要：由于盆腔超声通常用来评价附件肿块，因此重要的是要了解预测良恶性肿块最有用的超声特征。确定附件包块是卵巢抑或卵巢外起源为正确诊断的关键所在。大部分附件肿块是良性的，和最常见的良性卵巢病变都有其典型的超声表现。此外，大多数恶性卵巢肿瘤都具有实性成分并伴有多普勒超声能够检测到的血流，这些特征强烈提示肿块为恶性可能。以下我们通过回顾附件包块4个系列问题的的超声诊断方法帮助大家进行正确诊断。关键词：卵巢，附属器，肿瘤，癌症，多普勒学习目的1．描述5个最常见的良性附件肿块的超声诊断特征。2．确定卵巢恶性肿瘤的超声诊断特征。3．概括附件包块的系统性超声诊断方法以确定最有可能的诊断。盆腔超声作为一线影像诊断方法经常用于卵巢或附件疾病的诊断。作为超声技师和超声医师进行盆腔检查和诊断时有必要解附件包块最具诊断意义的超声特征。给一个需要过多鉴别诊断的报告，或者仅是报告混合性囊性包块而没有进一步说明或是特征性描述，对病人或转诊医师没有多大意义。大部分附件肿块是良性的，我们现有的知识使得超声可以自信大胆的诊断大多数良性附件包块。许多附件肿块都具有典型的超声表现使得我们可以准确的进行超声诊断。运用这些知识可以更有益于病人，使得有保守治疗适应症的患者更多的选择保守治疗，减少病人和医生焦虑紧张。超声可以识别大多数恶性肿块。虽然偶尔会些复杂病例，但我们可以通过了解良性和恶性附件肿块常见和具有诊断意义的超声特征而有益于病人的诊断。本文将回顾分析附件肿块超声诊断切实可行的方法。这种方法通过四个大的系列问题的质疑帮助达成最有可能的诊断。这些四个问题如下：一、附件肿块是否起源于卵巢外组织？二、若肿块起源于卵巢，是否为5个最常见良性肿块之一？三、病史是否对诊断有帮助？四、它是一个混合性囊性肿块，还是一个实性肿块？诚然，应用这一方法或其他任一方法进行诊断仍有些病例不能确定，但这样的情况很少出现。有时，其他影像方法如计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层扫描、或核磁共振（MR）等成像方式对诊断有帮助。尤其是磁共振对难以确定性质的附件肿块的定性有帮助。然而，我认为，一个不确定性的肿块往往是多变和反复无常的，如果诊断医生积没有参与评价这些肿块，那么就会有太多肿块被认为是性质不明的。如果诊断医师了解了以下我们将要阐述的附件肿块超声特征，我相信那些看似“性质不明”的附件肿块将会减少到最低程度。尽管大多数附件肿块来源于卵巢，但因此推断附件包块来源于卵巢将会导致错误的诊断。在实时扫查过程中最重要的是识别附件包块源自卵巢还是卵巢外。绝经前患者在附件肿块周边发现带有卵泡的卵巢组织将有助于卵巢起源的诊断。大的包块或是绝经后患者卵巢缩小并且缺乏卵泡将难以判断是否卵巢来源。最困难的在于当肿块周围未发现卵巢组织或和卵巢与肿块不相连的那些病例。在这些病例中由于原发病灶不明，原发于卵巢和卵巢外都必须纳入可能的诊断。偶尔在这些病例中，由于有些肿块具有典型的特征如皮样囊肿或输卵管积水使得医师可以作出最可能的诊断，尽管未知其确切的起源。尽管有时难以区分卵巢或卵巢外起源，但在扫查过程中的一些方法的应用能提高鉴别诊断的可能性。经阴道扫查过程中，对经阴道探头和或用一只手在患者腹部施加轻微的压力是有用的。当看到卵巢组织紧邻一附件包块，若肿块起源于卵巢外组织所施加的压力将使两者分离。此外，有必要应用经腹探头扫查，即使在膀胱空虚的情况下，可以看到盆腔表面或侧面与肿块不相连的卵巢。另一有助于诊断的征象是病灶的血管供应，尤其是带蒂的肌瘤。如果在扫查过程中看到血管连接子宫和附件肿块，很可能是带蒂的肌瘤。大多数卵巢外附件肿块为良性。许多卵巢外肿块具有特征性表现使得我们可以作出准确的诊断。表一列出临床常见的卵巢外肿块。表中所列并非全面，表中所列的常见或不常见以及典型的影像特征大家都可提出质疑，我们仍认为表一列出大多数的卵巢外肿块。卵巢冠囊肿盆腔超声检查中卵巢冠囊肿或输卵管旁囊肿并不少见。使用卵巢冠囊肿这一术语是由于超声难以识别这些囊肿的起源而且明确诊断与否没有临床意义。这些囊肿典型的超声表现为单纯囊肿（图1），如果检查者没有发现卵巢外起源将会误诊为卵巢囊肿。有时，卵巢冠囊肿由于囊内出血而有内部回声。图片1卵巢冠囊肿。经阴道超声检查右侧附件图像显示一个单纯囊肿（箭头之间）。囊肿毗邻并独立于右侧卵巢。卵巢冠囊腺瘤卵巢冠囊腺瘤或囊腺纤维瘤（图2）为临床罕见肿瘤，当卵巢外囊性包块内含有附壁结节或囊内有分隔时应考虑卵巢冠囊腺瘤可能。尽管它们一般需手术摘除，但罕见恶性病灶。在组织学上它与男子常见的vonHippel-Lindau综合症来源于附睾的囊肿相似，然而，女性的发病率少见，并且它与女性vonHippel-Lindau综合症的相关性尚不明确。卵巢冠囊腺瘤输卵管积水在超声检查过程中如遇到管状的长形囊性包块并除外血管时应考虑输卵管积水(图3A)。输卵管积水中的不完全性分隔(图3)可能为扩张输卵管的管壁褶皱，早先的报道中它们通常被认为是输卵管积水的一个可靠的指标。近来的研究表明囊内不完全的分隔尽管在输卵管积水中比其他病变更为常见，但并不是鉴别诊断的可靠指标.这一研究中发现“缩腰征”，即沿着囊肿两侧壁的凹陷为输卵管积水最具有鉴别诊断意义超声特征(图3C)。此外，检查中也可能会遇到沿积水输卵管壁上一个个小结节，呈“串珠样”，这些可能是由于异常的输卵管内膜皱褶。图片3输卵管积水。A,经阴道超声图像显示一有不完全分隔的管状囊性肿块（箭头），可看到一与肿块不相连的正常卵巢（未显示）。图片3输卵管积水。B，另一病人的经阴道超声图像。这是一例输卵管积水，内见不完全分隔（箭尖）和多个输卵管壁在腔内折叠增厚形成的囊壁上的小结节（箭头）。如果不能认识到这是卵巢外的病灶，它可能会被误认为卵巢癌。图片3输卵管积水。C，另一输卵管积水患者的经阴道超声图像显示管状囊性肿块的“缩腰征''''（箭头）。检查中应注意不要把扭曲的小静脉内缓慢流动的液体错当输卵管积水。这些血流由于流速极为缓慢以至于多普勒技术无法检测出。稍稍提高灰阶增益，观察管腔内低阶回声的运动有助于识别这些流速缓慢的静脉。输卵管癌是一种罕见的肿瘤，卵巢外附件肿块一般为良性病变，但输卵管癌为一例外。当检查中发现卵巢外管状囊性包块内见实质性肿块或乳头状突起应该考虑可能为输卵管癌(图4)。区分输卵管癌的实性部分与慢性输卵管积水的“串珠样”突起并不困难，依据我的经验，在慢性输卵管积水的结节更小而且多发，而输卵管新生物的实性部分通常较大，并且常常是孤立的。图片4输卵管癌经阴道彩色多普勒超声图像（以灰阶显示）显示左附件区扩张输卵管（箭头之间）内一独立的、较大的、实性的肿块（M），肿块实性部分可探及血流信号。腹膜包裹性囊肿(PIC)有多种称谓，包括腹膜假性囊肿和腹膜炎性囊肿。它的形成认为是由于腹膜粘连包裹了功能卵巢产生的液体，病人大多之前有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病（PID）导致盆腔粘连。许多文献都描述过PIC的超声表现，典型的声像图中PIC内可见卵巢，并且通常是出现在囊肿的周边部位。大多数的PIC内可见分隔，研究中报道给经阴道探头施加轻微的压力48%的PIC可见分隔移动，作者认为这样的分隔移动在PIC中比新生物来得多见。然而，就我所知，这一现象并没有被其他的研究所证实。PIC中的液体通常显示为无回声，但也可有内部回声出现。腹膜包裹性囊肿形状可以很怪异，有时是依据周围组织的形态，这一特征在CT或MRI扫描中更加明显。因此，扫查中遇到有分隔的盆腔囊性肿块，而患者又有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病，应仔细寻找囊肿内部或周边是否有正常卵巢(图5)。图片5腹膜包裹性囊肿。A，经腹超声盆腔横切面图片显示有分隔（箭头）囊性肿快。图片5腹膜包裹性囊肿。B，同一病人经阴道超声图像显示囊性肿块边缘的正常卵巢组织（箭头之间）（标记为C），肿块延伸到卵巢周边。U表示子宫。TarlovCystTarlov囊肿（骶神经根囊肿）Tarlov囊肿又称为神经周围囊肿、神经根袖套囊肿，临床罕见，但对这一疾病的认识却很重要，因为它们容易误诊为妇科疾病而给予治疗。如果这一疾病没有正确的诊断可能会遇到不必要或是有害的手术治疗。大多数的Tarlov囊肿无症状而偶然发现，极少数病例可能由于疼痛而采取手术治疗。Tarlov囊肿可为单侧或双侧，小的Tarlov囊肿超声检查通常不能发现，超声发现的通常为大的囊性包块。Tarlov囊肿一般有内部回声，尽管回声代表何成分尚不清楚(图6)。Tarlov囊肿往往显示为盆腔后方稍长或是珠状囊性肿块。有时Tarlov囊肿可能与输卵管积水相混淆，但Tarlov囊肿不像输卵管积水那样长形或管状形，不可否认的是二者的鉴别可能有难度。CT或MRI通常用以诊断Tarlov囊肿，较易显示其自骶神经孔来源。图片6Tarlov囊肿。A，经腹超声横切面图像显示图像左后方3个相邻囊性肿块。图片6Tarlov囊肿。B，同一病人经阴道超声图像显示左附件肿块的囊性部分有内部回声（箭头之间）。左侧卵巢（未显示）与3病灶分开。如果肿块起源于卵巢，是否为5个最常见良性肿块之一？一旦肿块确认为卵巢起源，需要考虑到是否为最常见的病变。临床影像学检查中遇到的卵巢肿块大多为良性，单纯囊肿、出血性囊肿、黄体囊肿、巧克力囊肿和皮样囊肿为临床最常见的卵巢肿块，我把它们称为“5大”是因为它们常见还具有典型的超声表现可以使我们作出明确诊断。它们中有一小部分可以没有典型的超声表现，认识到这些病例更多的非典型表现可以使我们作出倾向性诊断，尽管不能像典型表现那样作出明确诊断。SimpleCyst单纯囊肿排卵期卵泡的平均直径通常为20-24mm(范围约17-27mm)，我认为称它们为卵泡更为确切而不是囊肿，因为后者易误以为异常或需要随访。因此，我认为绝经前妇女单纯囊肿直径小于25mm为正常。卵巢的单纯囊肿的诊断标准如同其它任何器官的单纯囊肿：内部无回声、壁薄、后方回声增强。由于许多卵巢单纯囊肿(图7)可以消退，其原因尚不清楚。也许大多是卵泡囊肿。也有一小部分黄体囊肿超声检查为单纯囊肿。浆液性囊腺瘤也可以表现为单纯囊肿，当单纯性囊肿较大或患者为老年病人这一诊断可能性较大。绝经前妇女单纯性卵巢囊肿的随访方法尚无规范标准。小于3cm的单纯性囊肿有人认为无须随访。图片7卵巢单纯囊肿。经阴道超声图像显示右侧卵巢的单纯囊肿（标志C）。绝经后妇女单纯性囊肿的发生率在3.5%-17%，在随后的超声随访中，大多数的此类囊肿不是消失就是保持稳定，只有小部分，大约少于10%，大小增加。而这中间的多数。单纯性囊肿大小小于5cm需要超声随访。如果囊肿大于5cm或图像出现改变，手术通常是必要的。大多数那些手术的囊肿为浆液性囊腺瘤。这也带来了单纯性卵巢囊肿恶变的机率有多大的问题，我们一般认为单纯性卵巢囊肿恶变很罕见，尽管有偶发病例的报道。这些病例通常发生在经腹超声探头的检查或所使用的超声方法不明确。新近的一项大宗病例研究使用明确的检查方法和经阴道扫查方法，卵巢单纯性囊肿的恶变发生率绝经前和绝经后妇女分别为0.7％和1.6％。有趣的是，所有恶性病例发生在发生平均直径大于7.5厘米的囊肿。病理显示囊壁上通常有超声没看到结节。因此，对于那些经阴道扫查显示清晰的囊肿（此外，当更大的囊肿需要经腹扫查），小于7.5厘米卵巢单纯性性囊肿恶变的可能性实际上是零。作者认为5厘米作为分界决定是保守还是手术治疗仍然有实际意义。因此，我们应该认识到，对于较大的囊肿，由于需要评估的囊肿面积较大可能导致错过囊壁小结节的观察，尽管机率很小。在对这些病灶的扫查中超声技师和医生要仔细检查囊肿内壁。出血性囊肿多见于绝经前妇女的卵巢，她们可能因为急性疼痛而就诊。最近的一项研究发现出血性囊肿有两个可靠的特殊的超声特征。出血性囊肿常有被描述为“网状”、“渔网状”或“带状”的内部回声，这些回声一般认为是血块溶解产生的纤维丝所致。这些由纤维丝导致的网状或渔网状结构诊断出血性囊肿的敏感性为90%，特异性为98%，阳性似然比为4046。纤维丝可能会与分隔相混淆，然而，纤维丝通常很纤细，很少横贯整个囊肿，