品行障碍

品行障碍指持久（至少6个月）而且反复的社交紊乱、攻击或挑衅的品行模式，严重违背对相应年龄的社会期望，因此比普通儿童的淘气或青少年的逆反行为更严重。其他精神障碍也可有品行障碍。品行障碍品行障碍(conductdisorder)指18岁以下儿童和青少年期反复出现的持久的违反与年龄相适应的社会规范和道德准则侵犯他人或公众利益的一类行为障碍这些异常的行为在国外国内通常称为所谓的反社会行为主要表现为儿童期的说谎、逃学、打架、破坏行为攻击他人、偷窃、欺诈等品行问题。品行障碍具有以下特征：①反复持续出现；②在严重程度和持续时间上超过儿童所允许的变化范围；③适应社会环境困难；④并非由于躯体疾病或精神疾病所引起；⑤与家庭教育、社会环境有密切的关系可分为反社会性品行障碍和对立违抗性障碍两个亚型。此类反社会行为可能在5～6岁时即已发生，但是一般是在较大儿童和少年期发生12岁时可能就已有明显反社会行为，一般在15～16岁时可能已达到高峰阶段。16岁以后发生者罕见明确诊断标准需要反社会行为至少持续半年时间，而且此类行为已经导致在学习和社交职业功能上有明显受损时一般才能确诊。很长时期以来对少年品行障碍的基本概念缺乏明确的为大家公认的严格定义和基本概念世界不同国家学者中间存在不同理解和分歧意见争论较多。一向在医学界法学界和社会学界学者中间，有许多专家学者往往把少年品行障碍与少年犯罪(juveniledelinquency)两个概念不加区别地混乱地加以应用在实践上和理论上产生了较大影响。直到近来D.P.Farrington(1993)和I.Kolin(1990)等提出必须根据反社会行为的严重性，把两者严格加以区别的见解，对学术界产生了很大的积极影响，进一步澄清了既往在理论和实践上的混乱他们把那种情节轻微，且只限于非犯罪性质(往往只限制于家庭和学校范围之内的)的社会行为，归在少年品行障碍名义之下；而把那种情节严重，属于触犯法律规定的犯罪行为，即少年犯罪性质的专门列出规定为品行障碍的严重类型。他们的这种分类见解也已为世界不少学者赞同和采用但是也还没有被国际上精神疾病分类诊断标准所普遍采用本节采用了上述Farringtonkoluin的意见主要是考虑多年来大量反复研究结果，都说明品行障碍与少年犯罪有密切关联性。在儿童和少年中品行障碍是极其普遍多见的根据美国Williams和Gald(1992)对13～16岁男孩的自我报道的品行障碍所表现的反社会行为调查研究结果发现此类行为占样本的绝大多数占88%；其中22%属于少年犯罪行为接触到警察部门，2%曾与法院有过接触。自20世纪以来，特别是第二次世界大战以后，少年品行障碍及其严重类型，迅速在世界范围内广泛发展和蔓延，危害性日益严重，已经成为世界多数国家严重关注的重大社会问题之一。发达国家中少年犯罪问题尤为严重国际上一般以少年人口中1%作为少年犯罪的高发率以美国为例，一般报道是5%～10%(Taltott等1988；Windows，1986)。对暴力犯罪被逮捕的美国罪犯统计表明每5名罪犯即有1人是18岁以下的少年人，在每9个儿童中估计有1人在18岁以前，由于少年犯罪行为被带上法庭发展中国家少年犯罪比率增长很快而且日趋严重，也是令人十分担忧的。我国少年犯罪比率较低属于世界各国中比率较低的少数国家之一确切的发生率还不了解。但是就历史发展来看我国青少年犯罪在整个刑事犯罪中所占比重犯罪绝对数，以及对社会危害性都远较50年代严重得多且杀人强奸抢劫等暴力型犯罪有增加趋势，始犯年龄提前，平均年龄降低少年化趋势增加女性少年犯数量有所增加。应引起高度关注。流行病学品行障碍英国精神病学家Rutter于1970年在对英国怀特岛上居住的10～11岁的少年进行了调查，品行障碍的患病率为4%左右Szatmari、Boyle和Offord于1989年依据美国DSM-Ⅲ的诊断标准对加拿大社区4～11岁的儿童调查显示，不伴注意缺陷和多动行为的“纯粹”品行障碍的患病率在男孩为2.6%，女孩为1.0%；如果包括注意缺陷和多动行为在内的品行障碍患病率在男孩为3.7%，女孩为1.2%。美国DSM-Ⅳ提供品行障碍患病率的变化范围较大，在18岁以下的人群中男性为6%～16%，女性为2%～9%城市明显高于农村，在最近10多年来有上升的趋势。我国对品行障碍患病率的调查资料显示各地区患病率高低不一向孟泽于1984年对四川省4个地区的调查发现品行障碍发生率为2.9%～13.6%，7～8岁的学龄期儿童为发病高峰期男孩明显高于女孩，男女比例约为6:1。李雪荣(1990)对湖南省城乡7～16岁的6911名儿童和少年的调查结果是品行障碍的总患病率为1.45%其中男孩为2.48%，女孩为0.28%男女之比约为9:1，疾病的高发年龄为13岁。病因品行障碍品行障碍及其严重类型的个体原因是复杂的。虽然有70多年研究，迄今还没有一致确认的结论而是众说纷纭莫衷。因为少年反社会行为是一个较复杂的社会行为既涉及个体的躯体素质又涉及少年的生理-心理-社会特征，还受到家庭、社会等环境的很大影响。过去不少西方学者曾企图以第一因素解释少年犯罪的个体原因但是只能说明部分案例。我国多数作者坚持多因素综合论观点把少年品行障碍及其严重类型的成因理解为多层面的结构体系，既有生物和躯体因素，又有社会和家庭环境等因素还有个体心理以及意识因素。本症的原因不是孤立的，涉及社会文化道德教育、政治经济家庭学校诸多方面，是由于众多错综复杂、消极的因素共同作用的结果。应将各种消极因素当成有机联系的统一体来考察即把它们置于整体的普遍联系和相互作用中来予以探讨为了便于陈述将分别列出个体原因中多见的各种因素在发病机制中详细讨论。发病机制生物因素(1)近年不少作者研究结果说明品行障碍在成因上生物因素起一定作用如D.O.Leuis(1981)等不少作者研究结果指出少年以社会行为明显与儿童、少年时期颅脑、面部外伤、围产期损害，有密切关系，北医大精神卫生研究所在80年代对儿童和少年品行障碍和少年犯罪的系统调查研究结果证明这些儿童少年与没有品行障碍的对照组加以比较研究结果说明研究组儿童少年较对照组无论在个人史、分娩期、围产期、以及婴幼儿期都有明显多的颅脑外伤，围产期疾病或外伤，以及中枢神经系统感染、疾病包括癫痫等疾病。少数病(案)例还有较对照组多的严重躯体疾病国外许多学者根据少年罪犯与对照组(非少年犯)研究结果说明品行障碍及其严重类型患者的父母二系，三代人家庭成员中精神病精神发育迟滞痴呆等患者明显多于没有反社会行为的对照组多，有些研究还指出研究组对象，在婴幼儿期有明显发育缓慢表现，如说话开始晚，走路牙齿生长较晚另外研究还说明少年罪犯的智商测查结果常是属于低智商(如智商一般是90或低于90)特别是屡犯尤为明显Wect和Farriugton(1973)研究发现控制了家庭因素后低智商仍是明显的。攻击性也是一种心理特质，被视为品行障碍的主要组成部分和其他心理特质如冲动性寻找刺激行为一样，与品行障碍的发生有内在的生物学联系Mednick(1981)对有暴力行为的少年犯研究表明具有异常脑电图者(过度缓慢的Theti波和异常快速Beta波)占1/4～1/2但在一般(正常)人群中异常表现只占5%～25%(Kovil978)这种异常脑电图改变被解释为少年犯存在大脑发育成熟缓慢的表现。Zuckerman等为评估最合适的刺激发展了寻找刺激量表(sensationseekingscale，SSS)。SSS包括4个主要方面：寻找刺激和冒险寻找体验、对情感的不可抑制性烦恼易感性。SSS得分高者，精神异常行为较多，而烦恼易感性与儿童的品行障碍存在明显关系。Raine等对101名14～16岁的少年进行了皮肤电反应、心率和EEG的测定大约10年以后，他们在全国范围内寻找关于这101名少年的犯罪记录，结果显示17名少年有犯罪记录与无犯罪记录的少年相比较，他们的皮肤电活动低心率低低频的脑电活动较多。Raine等假说认为犯罪少年自主神经到大脑皮质的唤醒水平低是导致犯罪的遗传素质。(2)遗传因素：众所周知遗传因素在一个人的行为模式中起重要作用从理论上讲，研究遗传与个体行为关系多多少少要受到社会、环境等因素的影响，很难肯定确立个体行为中哪些属于遗传决定的哪些又是社会和环境决定的从临床观察发现，父母有反社会行为或犯罪记录者，其子女的行为问题要明显增多。近代临床遗传学研究(Thrishiansn，1977；Dalgaard等，1976)发现，单卵双生子与双卵双生子的共同犯罪率有明显差异前者为35%后者为13%明显地表明犯罪行为上具有一定的遗传效应。双生子研究的缺点是在同一家庭环境养育的双生子，难以确切地区分遗传与后天环境因素的不同作用。所以，Crowe等(1978)提出了寄养子研究方法Crowe对成年罪犯等的寄养子研究证明如生父是罪犯则其儿子也是罪犯的关联性较高，但是并不与养父有关联性。Rutter(1983)认为在少年犯罪成因上的遗传因素只有较少的重要性，并指出对那种少年反社会行为持续发展到成年时期的屡犯遗传因素是具有重要意义的。另一组学者在20世纪90年代初进行了一项很有意义的研究，他们调查了300例寄养子和他们的寄养家庭，这些寄养者都是在出生后就与亲生父母分开被寄养出去的。调查结果发现亲生父母的犯罪或违法与寄养出去子女的注意缺陷多动障碍有关寄养在低社会经济水平家庭中，到成人以后可出现反社会性人格障碍(Cadoret和Stewart，1991)在非寄养家庭中也有类似的研究结果，说明遗传因素在品行问题发生中的重要意义。(3)生化改变：对有冲动、攻击性、反社会行为的个体的精神生化研究多集中在单胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT及其两种代谢酶多巴胺-β-羟化酶(DβH)和单胺氧化酶(MAO)上在成人中研究显示5-HT水平降低与攻击行为、暴力行为有关在儿童和少年中发现脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚醋酸低的个体中，发生破坏性行为障碍(包括ADHD、对立违抗障碍和品行障碍)较多。去甲肾上腺素，多巴胺和5-HT系统在个体行为与外界环境及其调节中起重要作用。Quay(1988)引用Gray(1982，1987)所描述的行为促进系统(BFS)和行为抑制系统(BIS)，并以此对儿童行为进行解释。BFS是一个广泛的行为系统，其功能是促进行为主动适应环境。它在中脑多巴胺系统内整合由犒赏和厌恶刺激来激活BIS是通过“比较”和“抑制”行使作用比较现实环境和所期望的行为当不适当行为出现时则抑制BFS它由中隔海马系统内的去甲肾上腺素和5-HT共同完成正常情况下，去甲肾上腺素多巴胺和5-HT3种递质系统处于一种平衡状态以保持适当行为得以发展。BFS/BIS即多巴胺/去甲肾上腺素加5-HT的相对强度影响着个体某一时点的行为BIS较强时表现为注意力集中和对环境的良好辨别能力相反BFS相对较强时自我控制能力差，过多依赖外部环境来维持适当行为。任何一种递质功能高或低，都可以打破这种平衡，继之出现递质失调或失衡的行为。社会环境、家庭环境因素长期以来许多学者强调少年品行障碍及其严重类型最多见于社会经济地位低的家庭，近年虽有不同争论但不少学者例如Braithcoaite(1981)就确认少年犯罪与低社会经济地位有相关性，但是可能不像既往所设想的那样密切近10、20年以来日本和中国的研究都说明这类少年的父母亲职业明显以工人，农民占相对多数，West(1983)指出这类少年家庭特点属于贫困和低文化家庭。几十年来反复研究，并经不同学科不同民族、社会文化的反复验证，证明了家庭环境因素是少年品行障碍及其严重类型的成因中最为重要的关键性的原因。这已被举世学者所公认。少年时期是一个人生理-心理成熟和社会化不断完善化的重要阶段，是一个逐渐发展到成熟的中间过渡时期，存在错综复杂的多层面的不成熟因素和成熟因素的相互交错，具有较大的不稳定性家庭是影响儿童、少年最重要的力量家庭最主要职能之一在于养育管教子女，教育子女逐步导向完善的社会化，学龄和青春期是接受社会化较好的一个时期这一阶段为孩子的社会化初步奠定基础世界观逐步形成。社会角