学员中文PTC slides-chinese-20100820-修改

PTC1初级创伤救治1PTC2什么是PTC？初级创伤救治（PTC）培训包括2天的课程及1天的教师课程，旨在培训医生和护士面对严重创伤患者的紧急处置能力2PTC3PTC培训的任务培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤的患者利用现场一切可能设备，按伤情决定救治的优先顺序，并安全的救治伤员培训临床医师在其所在医院教授PTC原则3PTC42天PTC课程目的介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治疗向学员讲授PTC的专业知识、救治技能及对待PTC准则的态度思考如何将PTC准则推广到你所在的医院4PTC5初级创伤救治体系创伤预防按伤情分类初级评估次级评估稳定病情转运进一步治疗5PTC6创伤的预防PTC体系6PTC7PTC系统分类根据优先原则对患者进行分类“优先”的依据：经历资源伤势7PTC8PTC系统8初级和次级评估病史查体看（视诊）听（听诊）感觉（触诊）有条件时进行特殊检查PTC9PTC体系稳定病情包括再次评估优化记录病历免疫接种待病情稳定后转移病人并做进一步治疗9PTC10？PTC体系10PTC11PTC体系总结PTC提供系统化的处理方法快速的评估和治疗创伤患者适用于所有的医疗环境11PTC12初级评估目的介绍初级评估的内容理解初级评估的时机12PTC13初级评估快速、有序2分钟处理发现的创伤病情不稳定随时复查13PTC14初级评估气道(A)呼吸(B)循环(C)神经功能障碍(D)显露(E)14PTC15气道评估视、听、触颜色意识状态辅助呼吸肌运动15PTC16气道注意事项气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤16PTC17气道管理清理口腔提下颏/托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管插管颈椎外伤处理17PTC18呼吸评估气流运动呼吸频率18PTC19呼吸注意事项张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸肺挫伤19PTC20呼吸管理给氧（有条件时）人工通气气胸排气减压血胸引流20PTC21循环评估心输出量血容量外出血21PTC22循环注意事项腹腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折骨盆骨折穿透伤头皮伤22PTC23循环管理止血开放2条粗的静脉通道抽血检查交叉配血和Hb水平静脉输液23PTC24神经功能障碍瞳孔检查意识状态–A清醒–V对语言指令有反应–P对疼痛刺激有反应–U无反应24PTC25显露去掉全身衣服，全面检查防止低体温25PTC26初级评估X-射线（如果有条件）颈椎（侧位）胸部盆腔26PTC27重新评估ABCDE如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定27PTC28？初级评估28PTC29初级评估总结快速、有序2分钟处理发现的创伤情况不稳定随时复查29PTC30气道和呼吸目的掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估识别和处理气道及呼吸中的常见问题30PTC31气道管理首要问题是保持气道通畅与患者交谈给氧（有条件时）评估气道颈椎损伤31PTC32气道评估视诊颜色呼吸困难意识状态胸廓运动呼吸音呼吸困难32•听诊•触诊PTC33气道评估打鼾或咕噜音喘鸣烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌胸廓反常运动紫绀33气道梗阻的体征PTC34气道管理基本技术提下颏托下颌34PTC35气道管理辅助技术口咽通气道鼻咽通气道35PTC36气道管理高级技术喉罩气管内插管环甲膜切开术36PTC37行气管内插管其它方法无法保持气道通畅其它方法无法进行通气误吸风险控制二氧化碳(如：颅脑创伤)37同时考虑以下问题如果PTC38谨记1.颈椎损伤2.患者会死于缺氧而不会死于缺少气管导管38PTC39环甲膜切开术气管插管失败，但仍需建立人工气道时通气困难39指征：PTC40呼吸（通气）40PTC41呼吸评估视诊（看）触诊（摸）听诊（听）复苏41PTC42呼吸视诊呼吸频率辅助呼吸肌运动紫绀穿透伤连枷胸胸廓“吮吸样”伤口42PTC43呼吸触诊气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊43PTC44呼吸听诊呼吸音心音肠鸣音44PTC45张力性气胸体征呼吸困难心动过速低血压颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管移位气体进入45PTC46张力性气胸立即排气减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流46处理PTC47张力性气胸应该是临床诊断要在行X-线检查之前给予治疗47PTC48呼吸处理如有可能则给予高流量吸氧必要时进行辅助呼吸治疗气胸+血胸48PTC49？气道和呼吸49PTC50气道和呼吸总结开放气道考虑插管谨记颈椎损伤如果有条件则给予吸氧按需进行辅助通气50PTC51循环目的掌握如何系统的检查循环问题识别和治疗休克51PTC52循环评估血压心率毛细血管充盈时间四肢温度末梢颜色尿量52PTC53休克器官灌注和组织氧合不足最常见的原因是创伤所致的低血容量53PTC54循环休克分类低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克54PTC55休克不同部位的失血量闭合性股骨骨折1500~2000ml闭合性胫骨骨折500ml骨盆骨折3L肋骨骨折（每根）150ml血胸2L手掌大小的伤口500ml拳头大小的凝血块500ml55PTC56休克隐匿的出血部位腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折头皮（儿童）56PTC57出血的类型可压迫止血的-通常是周围性出血不可压迫止血的-如腹腔内出血-需要进行手术治疗57PTC58休克临床体征意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？-桡动脉收缩压80mmHg-股动脉收缩压70mmHg-颈动脉收缩压60mmHg心动过速脉压减小58PTC59休克临床体征皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间2秒血压颈静脉压(JVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸频率59PTC60休克临床体征失血量心率血压毛细血管充盈时间呼吸频率意识状态15%750ml100正常正常正常正常15-30%750-1500100收缩压正常延长20-30轻度焦虑30%1500-2000120下降延长30-40焦虑意识模糊60PTC61失血量750ml心率100血压正常毛细血管充盈时间正常呼吸频率正常意识状态正常61PTC62失血量750-1500ml心率100血压收缩压正常毛细血管充盈时间延长呼吸频率20-30意识状态轻度焦虑62PTC63失血量1500ml心率120血压下降毛细血管充盈时间延长呼吸频率30意识状态焦虑/模糊/昏迷63PTC64心源性休克心肌顿挫心包填塞张力性气胸心脏穿透伤心肌梗死64PTC65循环管理A+B，给氧（有条件时）建立两条粗大的静脉通路控制明显的出血液体治疗保持体温镇痛65PTC66循环止血胸部引流管和肺复张很少需要紧急开胸手术腹部输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查四肢加压包扎止血带最后才考虑使用66PTC67循环如果有条件，对复苏液体进行加温胶体液或晶体液？止血不确切时考虑进行低血压复苏口服补液治疗67液体复苏疗法PTC68循环液体复苏疗法-补多少？1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价考虑输血考虑手术目标：收缩压90以且心率10068PTC69循环考虑输血，如果：补液治疗无法保持血液动力学稳定Hb7g/L，同时患者仍然存在活动性出血69PTC70？循环70PTC71循环总结仔细评估止血液体复苏治疗71PTC72次级评估目的掌握次级评估的时机和方法72PTC73次级评估全身检查（从头部至足趾）初级评估完成之后进行ABC稳定时进行目的是发现一切可能危及生命或肢体存活的创伤病情恶化时立刻重复初级评估73PTC74次级评估头部检查头皮（挫伤、撕裂伤）颅骨（压痛、凹陷）眼（瞳孔、眼底、晶体、结膜）出血或脑脊液漏：耳、鼻、口74PTC75次级评估颈部假定颈部受伤固定于中立位75PTC76次级评估颈部穿透性伤口皮下气肿气管移位颈静脉76PTC77Glasgow昏迷评分运动功能感觉反射次级评估神经系统功能77PTC78次级评估胸部视触叩听X线(如果未做，且有条件时)ECG(有条件时)78PTC79较困难警惕隐蔽性出血视诊／触诊／听诊记住直肠检查次级评估腹部79PTC80次级评估腹部穿透伤—手术钝性创伤—经口/鼻留置胃管检查无尿道出血后插入导尿管经常重复评估病情80PTC81次级评估四肢视诊：畸形、挫伤、撕裂伤触诊注意肌筋膜室综合征81PTC82次级评估千万别忘记背部检查！82PTC83次级评估轴位翻身4个人指挥者1人—通常是控制气道或颈部的人掌握时间，指令明确检查脊柱有无伤口、淤血、压痛、畸形及感觉异常83PTC84次级评估X线检查若在初级救治中未检查，在此阶段中进行胸部颈椎片：必须包括7个颈椎和T1椎体骨盆查体提示可能存在损伤的其它部位84PTC85次级评估？85PTC86次级评估总结从头到脚的全身检查病情出现恶化时立即重复初级评估不要忘记背部检查86PTC87胸部创伤目的识别常见的可能威胁生命的胸部创伤了解胸部创伤的处理原则87PTC88胸部创伤初始评估气道（A）呼吸（B）循环（C）88PTC89胸部创伤占创伤死亡人数的25%心脏和大血管破裂是即刻死亡的主要原因早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞或误吸89PTC90胸部创伤气胸（单纯性、张力性、开放性）血胸肺挫伤肋骨骨折连枷胸心包填塞心肌挫伤90PTC91胸部创伤张力性气胸空气进入胸膜腔但无法排出胸内压，纵隔移位静脉回流和心输出量呼吸困难及低氧91PTC92胸部创伤张力性气胸是危及生命的急症临床诊断必须紧急减压92PTC93张力性气胸体征呼吸困难心动过速低血压颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管偏移气体进入93PTC94张力性气胸处理立即减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线减压后行胸腔闭式引流94PTC95胸部创伤单纯性气胸X-线确诊并确定气胸面积胸腔引流考虑IPPV前要给予治疗95PTC96胸部创伤伤开放性气胸伤口“吮吸”征气胸的其它指征闭合伤口（仅3面）空气可在呼气时排出紧急放置胸腔引流管96PTC97胸部创伤血胸多见于穿透伤，钝性创伤相对少见可发生低血容量性休克粗针穿刺接胸腔闭式引流肺复张可以止血持续出血200-300ml/hr考虑开胸探查97PTC98胸部创伤肺挫伤可能会威胁生命钝击伤和穿透伤均可发生肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤症状出现缓慢，手术后24小时内会进行性发展98PTC99胸部创伤肋骨骨折并发肺挫伤并发气胸老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折注意镇痛99PTC100胸部创伤连枷胸胸壁不稳定反常呼吸运动可能会出现严重的呼吸窘迫充分镇痛十分重要给氧（有条件时）考虑气管插管及IPPV100PTC101胸部创伤心肌挫伤钝击伤患者中多见症状和心肌梗死类似可导致猝死ECG监测（有条件时）101PTC102胸部创伤其它创伤心包填塞大血管损伤气道破裂食道损伤膈肌损伤102PTC103？胸部创伤103PTC104胸部创伤总结处理就是ABC初级评估时应识别可能威胁生命的创伤很少需要外科手术治疗104PTC105腹部创伤目的识别常见的威胁生命的腹部创伤掌握腹部创伤的处理原则105PTC106腹部创伤初步评估气道（A）呼吸（B）循环（C）106PTC107腹部创伤常见的损伤部位评估较困难隐蔽出血的常见部位反复重新评估很重要条件允许时尽早请外科会诊107PTC108腹部创伤损伤机制穿透伤(枪伤，刀刺伤)-入口或出口可能不明显-手术会诊意见或剖腹探查非穿透伤-明确病史非常重要-挤压伤，碾挫伤，束带伤，加速伤，减速