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等级医院评审标准及评价方法学习、实践体会主题《三级综合医院评审标准（2011版）》质量、安全、服务、管理、绩效•从规模扩张型转变为质量效益型•从粗放管理转变为科学、信息化管理•从注重硬件建设转变为软件建设•加强服务体系整体绩效—提高工作效率•加强质量管理体系建设—提高管理水平•调动医务人员积极性—提高医务人员待遇贯穿“三个转变、三个提高”章节条款分布表名称节条款重点第一章坚持医院公益性6334第二章医院服务8385第三章患者安全10264第四章医疗质量管理与持续改进2737927第五章护理管理与质量持续改进5532第六章医院管理111076合计6663648重点/核心标准具备单项否决作用结果表达方式ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下持续改进成效良好有监管有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPDＰ或全无获得通过的标准项目类别各条标准达到48条核心标准各条达到C级B级A级C级B级A级甲等≥95%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%新标准、新方法总体思路1.整体性、系统性全面了解医院运行情况追踪检查方法，变“点”为“网”重点检查系统中、管理中存在的问题新标准、新方法总体思路2.随机性、全面性检查科室随机选取必须保证每一个病房、科室都达标每个条款一追到底，难以弄虚作假新标准、新方法总体思路3.PDCA在检查中充分体现重点是分析、整改、效果、落实应有数据或实例说明改进有成效4.多项条款可在一个科室中反映出来新标准、新方法总体思路•五方面：管理、医疗、药物、护理综合•细则分类章、节、条、款重在每一款落实•重点检查核心制度的落实、掌握、知晓情况护理重点检查内容第三章患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件第五章护理管理与质量持续改进—全部内容检查包括以下四个维度•自我评价•现场评价•统计学评价•社会评价检查步骤•查看部门文件、材料等•依据标准及文件抽查临床科室•特殊科室检查•进一步检查核实•汇总检查结果1.同工同酬2.规划计划3.不良事件4.药品基数5.绩效方案6.弹性排班7.输血反应8.……检查方法：传统法、追踪法、访谈法•优质护理保障措施：–后勤、药剂、供应等→实地查看→访谈一线人员•落实责任制护理：–查看排班表→护士如何分工→提问护士对分管病人知晓→访谈病人对责任护士知晓及护理工作落实→了解医生对优质护理的感受•医用垃圾处理：–现场查看医用垃圾分类情况→了解如何转运→查看登记本签字及数量→查看垃圾回收现场→提问相关人员培训及针刺伤处理→培训记录追踪法实例•仪器设备维护:–查看病房仪器设备是否完好→有无监测标示、签字、使用说明→维修科记录情况→提问知晓情况•落实投诉管理办法：–投诉是否统一管理→查看投诉汇总情况（登记、处理时限、处理流程）→分析总结、培训教育→典型案例实地查看临床科室→接待处理整改记录•查对制度落实：–查对制度完善→实地查看执行情况→预设问题提问→督导检查记录→问题分析整改→抽查病历记录签字追踪法实例提问、访谈1.医院领导2.科主任、医生2.护理部主任、科护士长、护士长、护士3.护理员、清洁工4.病人、家属提问、访谈内容•护士长：–计划、人员情况、排班、绩效、培训等•护士：–分管病人情况（六知道、护理措施、专科护理）–优质护理情况（责任制护理等）–培训、职责、制度、预案等•科主任及医生：优质护理工作等•病人、家属：满意度、感受、陪护等细节管理1.药品物品管理基数药、毒麻药、抢救车、冰箱数量、登记、交接、签字、效期无菌物品、一次性物品、废物处理2.仪器设备管理各种仪器设备使用说明书、检修时间冰箱检修及测温记录3.优质护理服务实施责任制护理、按能级分管病人院领导及各部门支持，解决支持系统中问题以病人为中心，动态调配，管理科学有效工作质及量与绩效、晋升、评先、评优挂钩有与优质护理相结合的护士培训和考核方案细节管理4.责任制护理落实护士不应做非护理性工作患者护理级别与病情相符责任护士全面知晓分管患者情况生活护理工作不依靠家属、护工患者对护理工作满意度及感受每名责任护士负责病人数量细节管理5.护士岗位管理细节管理•岗位管理规定•岗位设置•岗位说明书•岗位工作标准•岗位考核•岗位绩效•岗位技术要求•护士知晓岗位职责6.人员管理细节管理•护士招聘、晋升、调配•护理管理人员考核情况•护理员管理：培训考核•医院机动护士库的情况7.专科护士培养及使用细节管理•专科护士培养及数量•临床分布及使用情况•工作职责及发挥作用PDCA在检查中的体现•跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等–发生→原因分析→整改措施→效果数据↓•患者满意度–满意度低→分析原因→整改措施→满意度↑•发生火险应急预案–提问员工→如何处理→培训→计划→签到→效果重点科室•急诊室：抢救物品药品、各班职责、病人交接、应急预案、培训、考核等•手术室：药品管理、流程、核对制度、预案、培训、考核等•供应室：各岗职责、紧急预案、流程、监测、培训、考核等重点科室•ICU：布局、设施、人力、职责、评分等•儿科：床护比、消毒隔离、培养结果等•透析：责任制落实、工作排班、职责、消毒等•放射等：护士职责、规范、抢救车、冰箱等关注的问题•分级护理：符合病情、医护共同确定•绩效方案：征求意见、网上公示、护士知晓•应急预案：有培训、有演练、能知晓•护士配比：普通病房、ICU、手术室等•护士培训：安全、案例分析、心理培训•手卫生：实地检查落实情况•……关注的问题•带★的项目“一票否决”，必须达到C标准•从C项开始梳理，每一个逗号都必须达标•每项条款逐字、逐句学习落实，可追溯体会•高度重视、明确职责•逐条剖析、深入领会•全员动员、层层落实•避免侥幸、不留死角•形成常态、打牢基础看态度、见行动、抓落实、重结果谢谢！