舒普深PIM点

非发酵菌第一部分革兰阴性菌会对所有的β-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物都发生耐药吗？这种情况已经发生：铜绿假单胞菌、不动杆菌属……这些细菌都属于：非发酵菌什么是非发酵菌？•非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称•非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等.医学综述2002;8:547-548.常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌不动杆菌属鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属黄杆菌属汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.聚焦2大非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.5~1.0µm，长1.5~3.0µm。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。贾文祥主编.医学微生物学.人民卫生出版社2005.铜绿假单胞菌和不动杆菌临床最常见的两类非发酵菌不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的杆状(球杆状)细菌。图中显示的是鲍曼不动杆菌。陈翠珍等.海洋水产研究2005年8月第26卷第4期百分比（%）直线：耐头孢他啶的铜绿假单胞菌虚线：耐亚胺培南的铜绿假单胞菌黑色：耐碳青霉烯的不动杆菌灰色：中度耐碳青霉烯的不动杆菌百分比（%）RobertGaynesetal.CID2005;41:848-854.LivermoreDMThethreatfromthepinkcornerAnnMed2003;35:226-234铜绿假单胞菌不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌耐药状况日趋严峻“除非发展出更新的药物，否则多重耐药铜绿假单胞菌日趋增多的局面将无法避免”[1]——英国健康保护署抗生素耐药监测和标准实验室主任LivermoreDM1.LivermoreDM.MultipleMechanismsofAntimicrobialResistanceinPseudomonasaeruginosa:OurWorstNightmare?ClinInfectDis2002;34:634-640.第二部分铜绿假单胞菌的耐药机制抗生素滥用诱导铜绿假单胞菌耐药[5-7]碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯类喹诺酮类选择性压力抗生素滥用细菌耐药头孢他啶耐药铜绿假单胞菌广谱头孢菌素(尤其是头孢他啶)5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学2004版.6HsuehPR,ChenWH,LuhKT.RelationshipsbetweenantimicrobialuseandantimicrobialresistanceinGram-negativebacteriacausingnosocomialinfectionsfrom1991-2003atauniversityhospitalinTaiwan.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463-472.7LeschCA,ItokazuGS,DanzigerLH,etal.Multi-hospitalanalysisofantimicrobialusageandresistancetrends.DiagnMicrobiolInfectDis2001;41(3):149-154.产酶、孔蛋白缺失和外排增加是铜绿假单胞菌耐药的主要机制[8]外膜孔蛋白(OprD*)缺失产生各种水解酶(青霉素酶、AmpC酶和金属酶等)外排泵过度表达OprD*：是外膜孔蛋白中的一种。8倪语星.2005年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性分析.中国感染与化疗杂志2007;7(4):274-278.针对细菌产酶——舒普深有效抑酶[5]1.舒巴坦/头孢哌酮通过细胞外膜2.舒巴坦灭活b-内酰胺酶3.头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用舒巴坦与β-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制β-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的β-内酰胺环逃逸β-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图)5汪复,张婴元主编.实用抗感染治疗学2004版.针对孔蛋白(Opr)缺失——舒普深经由更多孔蛋白通道深入菌体内部[9]头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要通过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。(此图为模式图)9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionofβ-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.抗铜绿假单胞菌感染理想选择舒普深是指南推荐的16汪复.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.18AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.第三部分鲍曼不动杆菌的耐药机制不动杆菌被称为“G－菌中的MRSA”[1]对营养无特殊要求，传播容易[2]抵抗力强，在干燥物体表面存活13天[3]在住院患者中定植率为75%[4]ICU中不动杆菌引起的主要感染类型[5]皮肤和眼部感染中枢神经系统感染外科创面感染泌尿道感染腹膜感染下呼吸道感染血流感染总样本：85例不动杆菌感染可引起严重后果不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。[6]鲍曼不动杆菌感染组对照组p值平均住院时间(天)51.3319.000.001平均住院费用($)206,64849,7080.001死亡率(%)34180.01中国不动杆菌的耐药情况同样严重4.50%18.20%33%48%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%碳青霉烯类耐药率多重耐药菌菌株比例20032004全国多中心（10家医院）研究结果碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。协和医院王辉2006泛耐药不动杆菌，尤其是耐碳青酶烯不动杆菌的产生引起广泛关注•泛耐药不动杆菌（PDR-Ab）–对几乎所有的抗生素耐药•头孢菌素类:头孢他定、头孢吡肟、头孢匹罗、•青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦•氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星•氨基糖甙类：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星•碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南•单环类：氨曲南•其它类：四环素、氯霉素、利福平–对以下抗生素可能敏感•粘菌素、舒巴坦•多重耐药株（MDR）指对上述七类抗生素中的至少五类耐药的菌株•PDR是MDR中的特殊类型石岩等，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，2007，第一期碳青霉烯类药物是导致不动杆菌多重耐药的危险因素•巴西的一项病例-对照研究，分析多重耐药（MDR）不动杆菌的危险因素,结果发现:–发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)•另一项病例-对照研究发现:BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯类19316.120.001独特组方，舒普深有效针对不动杆菌感染体外研究表明，头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用头孢哌酮联合舒巴坦对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。[9]舒巴坦对不动杆菌具有直接的抑制作用[10]协同作用相加作用*头孢哌酮/舒巴坦0.5g/0.5g@头孢哌酮/舒巴坦25mg/kg/25mg/kg在多种组织及体液中分布良好，确保药物直达患处舒普深与美满霉素联合治疗PDR不动杆菌感染疗效优于其他治疗[1]1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。协和医院石岩2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.热病/桑福德抗微生物治疗指南.ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一[2]热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂[3]所用药物例数临床有效率A组舒普深＋美满霉素1968.4%B组亚胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨苄西林/舒巴坦2例；亚胺培南联合阿米卡星1例；头孢吡肟联合阿米卡星1例；左氧氟沙星联合头孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用[3]1JonesRNetal,JournalOfClinicalMicrobiology1987;25(9):1725-1729..2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3FASSRJ.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34:2256-2259.4JayPSanford.热病/桑福德抗微生物治疗指南.ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一[2]热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌选择含舒巴坦的复合制剂[4]舒巴坦除了灭活β-内酰胺酶之外，还对不动杆菌具有直接的抗菌活性[1]第四部分2008年CHIENT细菌耐药监测中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2008年）参加单位•上海华山医院•上海瑞金医院•北京协和医院•卫生部北京医院•浙医一附院•上海儿科医院•广州医学院一附院•湖北同济医院•上海市儿童医院•重庆医大一附院•甘肃省人民医院•新疆医大一附院2008年CHINET监测网各医院的菌株数医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院32871041广医一附院1479394瑞金医院26821373儿科医院23281708协和医院28161231儿童医院17481175同济医院28081027重庆医大一附院913116浙医一附院33421519甘肃省人民医院691250北京医院1789570新疆医大一附院617311合计245001071569.6%30.4%门诊分离株：12.4％（4378/35215）住院分离株：87.6％（30837/35215）CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌651226.58莫拉菌属1410.58铜绿假单胞菌403416.47摩根菌属1360.56克雷伯菌属371715.17志贺菌属1300.53不动杆菌属350814.32产碱杆菌1080.44肠杆菌属14165.78沙门菌属990.40嗜麦芽窄食单胞菌12745.20罗尔斯顿菌属670.27流感嗜血杆菌8123.31气单胞菌属660.27变形杆菌属6562.68博特菌属350.14其他嗜血杆菌2140.87普罗威登菌属290.12其他假单胞菌3441.40奈瑟菌属250.1