大脑前动脉 胼胝体梗死

胼胝体梗塞------附1例报告河南浚县人民医院神经内科二病区姜备海病例2015-11-1616:03刘彦勤，女，46岁，主诉；反应迟钝、走路不稳半月现病史；半月前发现患者出现反应迟钝、言语不清、走路不稳，伴有流涕。未诉头痛、头晕、恶心、呕吐，未诉复视、耳鸣、肢体无力，无胸闷及呼吸困难，无肢体抽搐及大小便失禁既往史；“高血压”病病史3年，不规律服药，血压控制不详入院查体：T：36.5℃P：80次/分R：20次/分BP:150/86mmHg156/94mmHg，心脏听诊律齐，无杂音。神志清，精神差，反应迟钝，智能正常。神经系统：言语清，无失语，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双眼视野正常，无眼震，无中枢性面舌瘫，左上肢及右侧肢体肌力正常，左下肢肌力IV级，张力适中，左上肢指鼻试验欠准，与右上肢完成同一动作时笨拙，有时不自主阻挡右手动作，双侧肢体感觉正常，行走似稍宽基底。病理反射未引出。NIHSS评分3分病例血脂：甘油三酯：2.54mmol/l，总胆固醇：5.42mmol/lHDL1.02mmol/lLDL：3.13mmol/l随机血糖：10.5mmol/l，空腹：8.1mmol/l糖化血红蛋白：8.0%心电图：窦性心律、78次/分；心脏彩超：二尖瓣及主动脉瓣少量返流；左室舒张功能下降。颈部血管彩超；双侧颈总动脉及左侧颈内动脉斑块形成（软斑），左侧管腔狭窄63%；双侧颈总动脉内中膜增厚。尿常规：葡糖糖3+同型半胱氨酸：27.33umol/l。血常规、凝血功能。甲功未见明显异常。20151116CTTW1+TW2DWI+ADCMRA病例诊断；1.胼胝体梗塞定位；胼胝体膝部、体部大脑前动脉，胼周动脉定性；缺血性病理机制；大动脉粥样硬化性动脉—动脉栓塞，低灌注2.高血压病2级3.2型糖尿病4.动脉粥样硬化动脉狭窄5.高同型半胱氨酸血症诊疗计划；阿司匹林0.1gQd氯吡格雷（300mg首次）75mgQd阿托伐他汀钙60mg叶酸5mgQd腺苷B12250ugTId羟乙基淀粉500ml抗自由基脑，细胞保护剂问学单侧大脑强动脉病变？双侧大脑前动脉病变？大脑前动脉病变的部位？胼胝体压部受损吗？什么是异己手综合征？本病例存在吗?病例延伸----病理解剖基础•ACA梗死最常见的临床表现为运动障碍，其中大部分患者下肢瘫痪程度重于上肢；半数患者存在意志减退/淡漠，1/3患者有尿便障碍。•双侧ACA梗死极少见，血管变异为双侧ACA梗死的解剖学基础，如一侧ACAA1段发育不全或/和前交通动脉缺如解剖关联点•胼胝体是中枢神经系统最大的横向连合的白质纤维束,位于大脑纵裂底,,解剖上分为嘴、膝、体、压4部,起连接、联系两大脑半球的功能。胼胝体纤维越过中线后，进入大脑半球，连接双侧额叶和顶叶、颞叶及枕叶。其功能与高级精神活动、言语及视听有关。胼胝体的前4/5由大脑前动脉、前交通动脉供血，后1/5由大脑后动脉、后脉络膜动脉供血，。胼胝体沟内所有供血动脉的吻合支构成胼周动脉丛，形成丰富的側支循环，即使一侧供血动脉存在病变，也可通过前、后交通动脉，Willis环开放代偿供血，胼胝体的穿支动脉本身细小,而且多与其发出动脉垂直,因此形成梗死的原因之一血栓栓子也不易堵塞。由于胼胝体有丰富的血液供应,且一侧供血动脉病变可通过前、后交通动脉由对侧代偿供血,故胼胝体梗死临床上十分少见。解剖关联点•胼胝体前4/5由大脑前动脉、前交通动脉、胼周动脉及其A1段供血，后l/5由大脑后动脉发出的后胼周动脉供血。•胼胝体梗死的经典的症状是–(1)胼胝体离断综合征:失用、失写、触觉命名不能、异己手综合征等;–(2)额叶型步态障碍:额叶性运动困难、步基宽、小步移动、无上肢摆动等胼胝体损害；------主要是大脑半球失连接综合征--前1/3损害，引起失写、左手失用、言语障碍、精神情感障碍(如淡漠、健忘、注意力不集中等)人格改变等；–中l/3损害，可发生失用症、共济失调、偏瘫、截瘫、单侧下肢瘫及尿潴留或失禁；–后1/3纤维连接两侧视听区，损害可引起偏盲。图1左侧胼胝体压部梗死,CT增强扫描无明显强化图2左侧额叶、胼胝体膝、体部弥漫性梗死,病变呈条带状,水抑制序列呈高信号图3左侧胼胝体膝、体部弥漫性梗死,T2WI呈高信号图4左侧胼胝体压部、左侧枕叶多发性梗死,T2WI呈高信号图5右侧胼胝体膝、体部弥漫性梗死可见轻度不均匀强化图6同图2病例,MRA示同侧胼动脉起始部闭塞图7同图3病例,MRA示同侧胼周动脉不规则狭窄、变细图8同图4例,MRA示同侧大脑后动脉分支闭塞图1SET1WI矢状位,胼胝体压部可见边界清楚的低信号影(箭),同时桥脑也可见点状低信号影(短箭)。图2SET1WI矢状位,胼胝体体部两个境界清楚之低信号影(箭),中脑亦有低信号病灶(短箭)。图3FSET2WI轴位,胼胝体膝部左侧可见斑点状高信号影(箭),双侧丘脑底节区可见多个类似高信号影(箭)。图4FSET2WI冠状面,胼胝体体部局灶性高信号影(箭),双侧底节区可见多个斑点状高信号灶。图5SET1WI增强扫描轴位,胼胝体压部局灶性低信号影无强化。图6SET1WI矢状位,胼胝体体前部边界清楚的低信号影(箭)胼胝体梗塞鉴别诊断•鉴别诊断•胼胝体梗死•多发性硬化。•胼胝体区肿瘤----淋巴瘤及累及胼胝体的胶质瘤•脑挫裂伤•酒精中毒所致脑部损害脑桥中央髓鞘溶解。中毒性脑病异己手综合征异己手综合征为手部的外来感觉或不能协调的行为。其包含三种含义:①描述意愿和手部行为的冲突,使他们看起来表现相反(手间冲突、对抗失用或竞争性失用);②描述一种反常的运动,表现为持续、刺激性行为(冲动性使用工具、反常手或磁性失用);③描述对肢体的主观反映自责或奇异手1.对抗失用或手间冲突2.竞争性失用:表现为当要求患者用某只手完成命令时,患者的另外一只手自动完成这一任务;患者感觉运动是不自主的,无法控制。3.反常手或任性手4.异己手感觉5.多余手归纳异己手综合征的临床表现:①手间相互作用异常(如对抗性失用或手间冲突、竞争性失用);②反常运动行为(如反常手);③主观反映异常(如异己手感觉、多余手)。谢谢聆听！