儿童抽搐、惊厥与高热惊厥

儿童抽搐、惊厥与高热惊厥芜湖市第一人民医院儿科罗和平CompanyLogo目录1.抽搐与惊厥2.高热惊厥一、抽搐与惊厥抽搐与惊厥的概念抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。惊厥：当肌群收缩表现为强直性与阵挛性，称为惊厥。或伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作。抽搐、惊厥与癫痫三者之间的关系抽搐惊厥癫痫的临床表现抽搐的常见病因抽搐的发病机制大脑皮质抑制功能减弱外来刺激因素增强其他因素高热抽搐皮质功能发育不完全神经髓鞘未完全形成皮质抑制功能发育不全大脑运动神经元异常放电感染脑出血脑血栓如：低钙血症抽搐的特征突然发作典型发作无任何先兆持续短暂持续时间120S不被唤醒情绪刺激不能唤醒儿童高热不在此列抽搐的特征意识改变除轻微部分性发作，均伴意识状态改变无目的性活动如：自主性、无方向性强直阵挛性发作发作后状态除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹抽搐的特征Todds麻痹：部分运动型癫痫患者在癫痫发作后，抽动的肢体不能活动，持续数分钟至数小时后又恢复正常。我们把这种因癫痫发作后暂时性瘫痪称之为了Todds瘫痪，又称为Todds麻痹。当癫痫患者出现Todds瘫痪时，往往提示患者脑部有器质性病变，一定要做进一步检查，明确病因。抽搐的临床表现强直-阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐强直/局限-阵挛性1.意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续10-20s2.尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁3.发作后转入昏迷状态1.一般无意识障碍2.局部阵挛性抽搐口角/眼睑/手指/足部多见3.持续时间多短暂也可达数小时/日1.发作期间有意识障碍2.发作间隙越来越短3.体温升高4.2h内控制，否则易亡抽搐的诊断：问诊要点年龄、病程发作的诱因抽搐是全身性还是局限性意识状态大小便失禁、舌咬伤分娩史、生长发育史抽搐的诊断与鉴别诊断：全身性抽搐以全身性骨骼肌痉挛为主要表现典型：癫痫全面发作癫痫大发作抽搐的诊断与鉴别诊断：局限性抽搐以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现常见部位：口角，眼睑，手足等抽搐的诊断与鉴别诊断：伴随症状发热:小儿的急性感染血压增高:高血压病、子痫脑膜刺激征:脑膜炎、蛛网膜下腔出血瞳孔扩大与舌咬伤--癫痫与癔症鉴别头痛:颅内占位性病变、急性感染意识障碍:癫痫大发作、重症颅脑疾病抽搐的诊断与鉴别诊断：低钙抽搐血钙2.1mmol/L或游离钙0.75mmol/L临床特点：表现为神经肌肉兴奋性增高，如惊跳、震颤、哭闹不安、惊厥、屏气、呼吸暂停、青紫。发作式样特殊：鸡爪样常伴有缺钙症状：鸡胸肋骨外翻甲状腺旁腺功能低下抽搐的诊断与鉴别诊断：低血糖症全血血糖：足月新生儿1.7mmol/L；儿童3.0mmol/L临床特点：1、新生儿表现为拒奶、惊厥、昏迷、震颤，多有吃奶延迟，吸吮困难病史2、儿童：未进食或用力情况下发生，表现为疲倦，饥饿，头昏眼花，出汗，震颤，惊恐，严重者注意力不集中，记忆力减退，头痛，判断力、定向力减退，惊厥等3、注射GS或口服GS后症状可迅速缓解抽搐的诊断与鉴别诊断：vitK依赖因子缺乏症1、多见于2-4月小婴儿2、纯母乳喂养3、常见症状及体征：突然面色苍白，脑性尖叫，呕吐，惊厥，瞳孔不等大，呼吸不规则，前囟饱满，注射针眼处出血不止4、辅助检查：血常规：进行性HB下降；PT延长、CT时间延长；头颅CT：颅内血肿抽搐的诊断与鉴别诊断：CNS感染化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎表现：意识障碍、惊厥、局灶性NS体征、脑膜刺激征（+）、病理征（+）、脑脊液检查、影像学检查抽搐的诊断与鉴别诊断：低镁血症血清镁0.75mmol/L临床特点：1、慢性腹泻，甲旁低，肾小管酸中毒，糖尿病母亲的婴儿2、症状：神经肌肉兴奋性增高：如抽搐、肌肉震颤，手足徐动样的动作，较大儿童有性格改变，恶心，食欲差，心律失常等3、补钙治疗无效，仍反复惊厥发作4、治疗：25%MgSO40.25ml/Kg-次深部肌肉注射，q6h抽搐的诊断与鉴别诊断：癫痫１、发病高峰年龄：３－７月，男多于女２倍2、临床特点：无发热惊厥，反复发作，突发突止，发作形式固定或类似，发作时间短，有发作后状态。3、典型发作形式：突然意识丧失，头及躯干急骤前屈，上肢前伸或上举，后肢体屈曲内收，下肢屈曲，偶或伸直。少数病例表现为角弓反张体位，表现为连续或有节律性成串发作（每次持续１-２秒，然后间歇１-4秒又接连出现下一次抽搐）多者每天数百次以上4、ＥＥＧ：典型的高峰节律紊乱，常于醒后发作。９０％左右患儿会出现智力低下抽搐的诊断与鉴别诊断：中毒常由于患儿误服药物、毒物或药物过量，毒物直接作用或中毒所致代谢紊乱、缺氧等间接影响脑功能而致惊厥。常见药物有：阿托品、马钱子、回苏灵、戊四氮、樟脑、异烟肼、类固醇等常见毒物有：CO、氰化物、有机磷农药、有机氯杀虫剂、灭鼠药、金属（汞、铅、铊）、植物（毒蕈、曼陀罗、苍耳子）、食物（白果、苦杏仁）等抽搐的鉴别诊断假性抽搐类似抽搐发作常见于：•癔症•晕厥•精神性疾病反常躯体运动/意识障碍EEG一般无异常无神经定位体征鉴别主要靠EEG抽搐的鉴别诊断：癔症性抽搐发作前有精神因素多见于他人在场时发病不规则的手足舞动无跌伤及二便失禁无意识丧失握拳时大拇指在掌外抽搐的鉴别诊断：晕厥一过性的大脑广泛性脑供血不足导致大脑皮质高度抑制所致，表现为突然发生的、短暂意识丧失和昏倒一般并无癫痫发作时的表现发作前往往有精神因素，站立过久，用力，屏气，排尿抽搐的鉴别诊断：血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。抽搐的鉴别诊断：血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥是非常普遍的，它常常会复发，尤其是当情绪受到相当压力，极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身於人挤、闷热的房间里更容易发作。由于除心脏外，全身其它部位的血管不受迷走神经支配，近年有些学者认为使用神经心源性晕厥可能更为恰当。临床主要表现为反复发作的晕厥。血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope,VS）是小儿时期不明原因晕厥中最常见的病因，约有80%晕厥属于此类。抽搐的鉴别诊断：屏气发作（儿童憋气综合征）大哭后，然后屏气，呼吸暂停，面色苍白甚至面色青紫意识丧失并呈角弓反张体位一般1～3分钟自然终止首次发作多在6-15个月之间，90%的屏气发作发生于3岁以前，5-6岁以后发作可自行停止抽搐的鉴别诊断：夜惊起病年龄常在4-6岁入睡后2小时突然惊恐地醒来，不认人、无法安慰。可以语无伦次地尖叫，或不加束缚地奔跑，持续数分钟或数十分钟，然后又入睡，事后对此事件没有记忆多数都有家族史无须治疗概念：夜惊是非快眼动睡眠期的部分觉醒。抽搐的鉴别诊断：颤抖颤抖或震颤是对刺激的过度反应通常见于围产期有窒息的新生儿、吸毒母亲所生的新生儿、有代谢病的新生儿减少刺激可避免颤抖，有时需要镇静抽搐的鉴别诊断：睡眠肌阵挛睡眠肌阵挛是一种生理性的睡眠运动，从新生儿、婴儿、儿童期直至成年人，几乎所有的正常人均可发生。主要出现在浅睡期，手指、腕、肘或脚趾不固定的轻微抽动，或下肢甚至全身的快速抖动，致使入睡者惊醒并有落空感。其不影响睡眠。抽搐的辅助检查根据病史、体查及其他线索，有步骤的选择检查项目感染性疾病：血常规、血培养+药敏肾炎、尿毒症：尿常规、血BUN、Cr肠道感染：血常规、大便培养+药敏代谢性疾病：血生化（Glu、Ca、Mg、Na）CNS感染：CSF常规、生化、培养；EEG；头颅CT、MRI、头颅X线平片抽搐的辅助检查几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）其它改变正常＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L化脓性脑膜炎高米汤样数百～数万,多核为主++～+++明显增高明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。结核性脑膜炎高或较高毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低病毒性脑、脑膜炎正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加正常特异性抗体增高，可分离出病毒感染中毒性脑病正常或稍高清正常—或+正常或稍高正常抽搐的治疗：治疗原则1、及时控制发作，防止脑损害，减少后遗症2、维持生命功能3、积极寻找病因，针对病因治疗4、防止复发抽搐的治疗：急救尽快控制发作地西泮（剂量：0.25—0.5mg/Kg次或1mg/岁（10岁以内），总量不超过10mg。用法：静推，速度1mg/min，脂溶性高，易入脑，注射后1—3分钟即可起效，疗程短，必要时20分钟后可重复使用1次，24小时内可重复应用2—4次。副作用：抑制呼吸和血压，可致呕吐、共济失调。可不稀释直接静推，也可用注射用水，NS、5%GS稀释均产生浑浊，但不影响使用，注射过程中如惊厥已控制，余药不必继续推注。抽搐的治疗：急救苯巴比妥钠用法：5—10mg/kg·次，im，注入后20—60分钟才能达到药物浓度高峰，所以不能立即使发作停止，但在安定等控制发作以后，作为长效药物使用仍是一种较好的抗惊厥药物为及时控制发作，可静脉注射苯巴比妥，负荷量按20mg/Kg计算，首次10-15mg/kg静推，如15分钟未能控制，再用5mg/kg，可重复1-2次，24小时后用维持量，按每天3-5mg/kg计算副作用：可抑制呼吸及血压，应先准备气管插管和人工呼吸机抽搐的治疗：急救苯妥英钠用法：负荷量为15—20mg/kg，首次10mg/kg，隔15分钟可再重复2次，5mg/kgiv，速度1mg/kg·min，用NS稀释，24小时后按5mg/kg·d维持，此药脂溶性较强，静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度，对意识无影响，作用广泛，用于安定缓解维持用药和难治性EP维持状态。副作用：心率下降、心律不齐、低血压、传导阻滞，甚至心跳停止。注射时最好有EKG监护。抽搐的治疗：急救副醛（5%）本药抗惊厥作用强，疗效较好，较安全，发生呼吸抑制者较少，但本药由呼吸道排除，有刺激性，婴儿或肺炎患儿慎用。用法：１、肌注0.2ml/kg，或1ml/岁，1次不超过5ml。２、灌肠，0.3-0.4ml/kg·次，最大量8ml，用花生油按2：1（2分油、1份副醛）稀释后灌肠，最好在肠内保留20-30分钟，以求安全吸收，必要时1小时可重复1次。本药与塑料管可发生反应并产生毒性物质，所以不宜用塑料管（1次性注射管）注射。抽搐的治疗：急救硫喷妥钠用法：属于快速作用的巴比妥类药物，在其他药物无效时可以试用。可肌注或缓慢静推，用此药时将0.25g硫喷妥钠用10ml注射用水稀释，按2mg/min的速度静脉慢推，直至发作停止，剩余药液不再注入。最大剂量每次5mg/kg。副作用：中枢性呼吸麻痹，要慎用，用时要先准备好气管插管及人工呼吸。抽搐的治疗：急救降低颅压：20%甘露醇、甘油等给氧：保持呼吸道通畅，防止惊厥性脑损伤生命体征监测监测与纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调抽搐的治疗：惊厥持续状态抢救原则①选择强有力的抗惊厥药，及时控制发作，先用安定，无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效用副醛，均无效者，气管插管后全身麻醉。尽可能单药足量，先缓慢静注，一次负荷量后维持，不宜过度稀释。所选药物宜奏效快，作用长，副作用少，根据发作类型合理选择抽搐的治疗：惊厥持续状态抢救原则②维持生命功能，防止脑水肿，酸中毒，呼吸、循环衰竭，保持气道通畅，吸氧，输液量为1000-1200ml/m2·d③