询证医学

第一节提出临床问题的重要性“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己有所帮助：1)将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人角度)。2)将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上(医生角度)。3)可以帮助制定高产出的证据收集策略。4)形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。5)转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰。6)教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式。7)回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，我们的认知共振(cognitveresonance)保存下来了，有利于使我们成为更好的、决策更快的临床医生。第二节问题的来源表1临床问题的来源1．病史和体格检查：怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现2．病因：怎样识别疾病的原因(包括医源性)3．临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4．鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5．诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断6．预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症7．治疗：怎样为病人选择利大于害且价有所值的治疗方法8．预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病第三节问题的种类和构建一、问题的种类1．背景问题(backgroundquestions)：关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。2．前景问题(foregroundqueations)：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。表2—2临床问题的种类和结构“背景”问题●对一种疾病的一般知识提出问题●包括两个基本成分1．一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样、为何)加上一个动词2．一种疾病或疾病的一个方面“前景”问题●对处理病人的特殊知识提出问题●具有4(或3)种基本成分1．病人和／或问题2．干预措施3．对比措施(必要时)4．临床结局背景问题例：“我患的是什么病?”“我怎么会患这种病?”“什么引起发热?”“胰腺炎通常什么时候出现并发症?”干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？前景问题的构建的实例及比较第四节提出问题过程中的困难1．在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。2．当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。3．当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。可根据下列因素确定应该优先回答的问题：●哪个问题对病人的生命健康最重要?●哪个问题与我们临床工作的需要关系最大?●在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性?●哪个问题最令人感兴趣?●哪个问题最可能在临床实践中再次出现?第五节从病人的角度考虑问题从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如:你认为你存在什么问题?你曾想过你需要什么样的治疗方法吗?你曾想过选择另外的方法来代替吗?你希望得到什么样的治疗效果?将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。第六节确定问题的范围确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。一、提出问题的范围太宽可能对病人的处理没有帮助(1)纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；(2)可提供较多的信息，实用性和推广性较好，但需要消耗更多的资源。“化疗可以提高癌症病人的生存率吗?”(哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚)二、提出问题的范围太窄范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠。范围太窄的问题还存在着结果的推广价值受限制的问题。临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择范围恰当的问题进行研究。循证医学第三部分如何获得有用的证据研究证据的来源第一节收集证据的目的循证医学是指审慎、明确和明智地应用现有的最好证据对患者作出医疗决策。循证医学实践的基本过程就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理。这个过程包括下列五个步骤：1.提出问题2.检索证据3.评价证据。4.结合临床经验与最好证据对患者作出处理。5．效果评价。第二节证据的来源数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等一、原始研究证据1．医学索引在线(Medline—IndexMedicusOnline)Medline是生物医学证据和信息的基本来源。制作者是美国国立医学图书馆，收录了自1966年以来出版的3900种杂志中全部文章的引文。所有重要的国际性医学和健康相关杂志均在其收录范围之内，包括47种中国的医学杂志。可在国际互联网上检索到多种不同版本的Medline，其中以PubMed最常用，其网址为。2．Embase数据库(EmbaseDatabase)Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约3500余种杂志的，并以其对药物研究文献的收录而著名。可在互联网上在线进行文献题目的查询，网址为。3．中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM)CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。4．中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidenceBasedMedicine／CochraneCenterDatabase;CCEBM/CCD)CCEBM/CCD是由中国循证医学／Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中，请从中国循证医学/Cochrane中心了解进展情况和查询信息，网址为。5．国立研究注册(ThenationalResearchRegister;NRR)NRR是由英国国立卫生服务部(NHS—NationalhealthService)资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。截止2000年12月，该数据库己收录了72000余个研究项目，其中近20000个为在研项目。网址为。二、二次研究证据1．数据库(1)Cochrane图书馆(CochraneLibrary;CL)CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价(SystematicReview;SR)的国际性、非盈利的民间学术团体.制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅，网址为。内容主要包括：①Cochrane系统评价数据库(CochraneDatabaseofSystematicReviews;CDSR)②Cochrane临床对照试验注册数据库(CochrmeConbonedTrialsRegister;CENTRAL/CCTR)③疗效评价文摘数据库(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness;DARE)④卫生技术评价数据库(HealthTechnologyAsssessmentDatabase;HTAD)⑤NHS卫生经济评价数据库(NHSEconomicEvaluationDatabase;NEED)⑥其他：包括Cochrane协作网介绍(AbouttheCochraneCollaboration)、Cochrane系统评价方法学数据库(TheCochraneReviewMethodologyDatabase;CRMD)等。(2)循证医学评价(EvidenceBaseMedicineReviews;EBMR)EBMR是一个由Ovid科技(OvidTechnologies)公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。(3)评价与传播中心数据库(CentreforReviewsandDisseminationDatabase;CRDD)由NHS和卫生技术评估国际网络机构(InternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment;INAHTA)制作与更新。网址为。(4)临床证据(ClinicalEvidence;CE)由英国医学杂志(BritishMedicalJounral;BMJ)出版，以在线和文字形式(付费)发行，每6个月更新一次。主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。网址:。(5)美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库(NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements;NHECS＆TAS)NHECS＆TAS由美国NIM的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch;OMARR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库，可在互联网上在线查询，网址为。2．期刊(Journals)(1)循证医学杂志(EvidenceBasedMedcine；EBM)双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(AmericanCollegeofPhysicans;ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询，网址为。(2)美国医师学会杂志俱乐部(ACPJournalClub)双月刊，由ACP和美国内科协会(AmericalSocietyofInternalMedicine;ACP—ASM)联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可在互联网上在线查阅，网址为。(3)Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。可在互联网上在线查询，网址为。(4)循证护理杂志(EvidenceBasedNursing)季刊。由英国皇家护士学院和BM