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辨证一、辨证论治体系八纲辨证：各种辨证方法的基本纲领脏腑辨证：各种辨证的基础气血津液辨证病因辨证六经辨证卫气营血辨证、三焦辨证二、辨证与辨病的关系“症”－症状和体征“证”－证候，辨证所得到的结果（侧重于疾病发展中的一定阶段）“病”－疾病（侧重于疾病发展的全过程）同病异证，异证同病三、八纲辨证•八纲辨证－概括性的辨证纲领（一）表里辨证•表里－辨别病变部位深浅的纲领表－皮毛、肌腠、经络里－脏腑、气血阴阳、骨髓1.表证1)表证指六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体所致病位浅在肌肤的证候2)多见于外感病的初期3)特点：起病急、病程短、病位浅4)临床表现：恶寒、发热、苔薄白、脉浮“有一分恶寒,便有一分表证”2.里证1)里证泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等病变反映的证候2)多见于外感病的中、后期或内伤疾病3)特点：无新起的恶寒发热、病因复杂、病位广泛、起病可急可缓、病情较重、病程较长4)临床表现：不恶风寒，脉不浮，多有舌质舌苔的改变3.表证与里证的关系（1）表里同病（2）表里转化表证入里－病势加重里邪出表－病势减轻产后表里同病病案女，26岁。产后9d感受风寒，发热，T38℃。前医诊治，2剂后热退，但汗出不止。再服药2剂，汗未止反而心烦欲呕，夜不能寐。诊：产妇面色苍白，发如水洗，大便数日未解，舌红，苔黄微腻，脉细弱。1）表证入里：如本有发热恶寒，反而出现不恶寒反恶热，并见烦渴多饮、舌红苔黄、尿赤－病由表入里转为里热证。2）里邪出表：如里证内热烦躁、咳逆胸闷、继而发热汗出、烦躁减轻，或见斑疹透露－病邪由里出表（二）寒热辨证•寒热－辨别疾病性质的纲领寒证－阴盛或阳虚•“阴盛则寒（实寒），阳虚则外寒（虚寒）”热证－阳盛或阴虚•“阳盛则热（实热），阴虚则内热（虚热）”1.寒证1）－感受寒邪，或阳虚阴盛，机体机能活动减退所表现的证候。2）临床表现：恶寒喜暖、口淡不渴、面色苍白、小便清长、大便稀溏、舌质淡、苔白而润滑、脉迟2.热证•1）－感受热邪，或阳盛阴虚，机体机能活动亢进所表现的证候•2）临床表现：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，大便燥结，舌红苔黄而干，脉数3.寒证与热证的鉴别寒热口渴面色四肢大便小便舌象脉象寒证怕冷不渴或热饮不多苍白不温稀溏清长舌淡苔白润迟热证发热口渴喜冷饮红赤灼热燥结短赤舌红苔黄干数4.寒证与热证关系（1）寒热错杂1）表寒里热：恶寒、发热、无汗、身痛（表寒）；气喘、烦躁、口渴饮冷、尿赤便秘（里热）2）表热里寒：发热、头痛、咽喉肿痛（表热）；小便清长、大便溏薄、畏寒肢冷（里寒）3）上热下寒：胸中烦热、频频欲吐（上热）；腹痛喜按、大便稀薄（下寒）4）上寒下热：胃脘冷痛、呕吐清稀（上寒）；小便短赤、大便燥结（下热）上热下寒病案患者，男，46岁。胃病史10余年，常因饮食、寒热失调而发，先后服用左金丸、香砂六君丸，效果不佳。半月来，胃痛、呕吐清水，病情加重来诊。证见面赤烦躁，胃痛喜按，呕吐酸水，饥不能食，四肢厥冷，虽时值炎暑盛夏，仍穿袄缩体，舌淡，苔白，脉沉微细。（2）寒热转化•寒热证的转化，取决于正邪双方的盛衰1）寒证转化为热证－正气尚强，阳气旺盛，疾病向愈2）热证转化为寒证－阳气耗伤，病情恶化（3）寒热真假•寒热真假，指疾病处于危重阶段，有时出现临床征象与疾病本质不一致的情况。假象多出现在四肢、皮肤和面色本质多反映脏腑、气血阴阳的内在表现《伤寒论》“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。－辨寒热真假的纲领1）真寒假热身热－反欲加衣被，四肢厥冷面红－浅红娇嫩，时隐时现口渴－喜热饮，且饮不多咽喉疼痛－却不红肿烦躁不宁－时而精神萎糜，形体倦怠脉大－重按无力小便清长、大便稀溏、舌淡苔白真寒假热病案一人伤寒六七日，身热目赤，异常大躁，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医欲以大承气汤峻下邪热。喻嘉言慧眼独见，患者虽“身卧地上”，“更求入井”，但“索水到前，复置不饮”，“脉洪大无伦，重按无力”，断为真寒假热的危重证，“观其得水不欲饮，寒情已大露，岂水尚不欲咽，而又可咽大黄芒硝乎？”以附子、干姜各15g，人参、甘草各6g，服药后寒战戛齿有声，以重被扣头覆之，再予前药一剂，终得微汗，热退而安。2）真热假寒四肢厥冷－胸腹部身体灼热（体温很高），不欲盖衣被，不恶寒反恶热面色晦滞－目光炯炯有神神昏－但有时烦躁大便下利－但味臭秽脉沉－按之数而有力口渴喜冷饮、烦躁不安、声音响亮、大便干结、小便短赤、咽干口臭、舌红绛、苔黄、唇红或焦真热假寒病案•张×，男，20岁。7天前因感冒而致高热，咳嗽胸痛，胸片示支气管肺炎。血Rt：WBC11×109／L，N0.80。经输液，咳嗽胸痛好转，但T38．2～40℃，四肢发凉。诊：皮肤热而灼手，四肢发凉，面色红，口干有臭味。舌干乏津，苔黄厚，脉滑数。属真热假寒证。治宜清热生津，益气养阴。方以白虎汤加减，5剂而愈。（三）虚实辨证•虚实－辨别正邪盛衰的纲领•正气－人体的机能活动及其产生的抗病、康复能力•邪气－泛指各种致病因素虚－正气不足，实－邪气亢盛•“邪气盛则实，精气夺则虚”1.虚证－人体正气虚弱，脏腑功能活动减弱，抗病能力低下所致的各种虚损证候。•多见于久病、重病之后，或素体虚弱，后天失调（1）气虚证：气短懒言、神疲乏力、自汗畏风、活动后诸症加重、舌淡、脉虚无力（2）血虚证：面色淡白或萎黄、唇舌爪甲淡白、头昏眼花、心悸多梦、手足麻木、脉细无力更糟的是：忘了相识纪念日、结婚纪念日，甚至是丈母娘的生日……记忆力减退（3）阴虚证：形体消瘦、五心烦热、潮热盗汗、颧红、口燥咽干、小便短黄、大便干结、舌红少苔、脉细数（4）阳虚证：面色晄白、少气懒言、畏寒肢冷、精神萎靡、口淡不渴或喜热饮、小便清长、大便溏薄、或尿少浮肿、舌淡胖苔白、脉沉迟无力2.实证1）－人体感受外邪或体内病理产物蓄积而产生的证候。2）特点：邪气盛，正气未虚，正邪相争激烈3）临床表现：发热、腹痛拒按、胸闷、烦躁，甚至神昏谵语、呼吸喘促、痰涎壅盛、大便秘结、小便不利、脉实有力、舌苔厚腻等3.虚证与实证鉴别病程精神体质声息疼痛二便舌象脉象虚证长（久病）萎靡虚弱声低气短懒言喜按大便稀溏小便清长舌淡嫩少苔细弱无力实证短（新病）兴奋烦躁壮实声高气粗拒按大便秘结小便短赤苔厚质苍老实而有力4.虚证与实证的关系（1）虚实夹杂•实证夹虚－以攻为主•虚证夹实－以补为主•虚实并重－攻补并重（2）虚实转化1）实证转虚：如病见高热、口渴、烦躁、脉洪大等实证者，由于治疗不当，日久不愈而出现形体消瘦、面色萎黄、不思饮食、神疲乏力、脉细弱等虚证。2）虚证转实：较少，多由于正气不足，产生痰饮、瘀血等病理产物（虚实夹杂）（3）虚实真假1）真虚假实：腹痛胀痛、脉弦；或高热、脉洪大（假实）。但腹满胀痛时而缓解，且不拒按，脉弦而重按无力；或见舌淡或胖嫩（真虚）2）真实假虚：腹胀满痛、拒按、数日大便不行（真实）；但精神萎靡、脉微弱（假虚）“至虚有盛候，大实有羸状”（四）阴阳辨证•阴阳－辨别证候类别的纲领•阴阳是八纲辨证的总纲表证、热证、实证属阳里证、寒证、虚证属阴（五）八纲之间的关系证候相兼证候错杂证候真假证候转化小结•掌握八纲辨证的意义•熟悉八纲证候的临床表现•了解八纲证候的关系及鉴别