古航-重度子痫前期并发症

重度子痫前期并发症的防治第二军医大学附属长海医院古航子痫前期轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器损伤、功能不全和胎儿并发症，近来还特别注意起病的孕周。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：⑴血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；⑵蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；⑶持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；⑷持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑸肝酶异常：血ALT或AST升高；⑹肾脏功能异常：少尿（24小时尿量400ml或每小时尿量17ml）或血肌酐106μmol/L；⑺低蛋白血症伴腹水或胸水；⑻血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑼心力衰竭、肺水肿；⑽胎儿生长受限或羊水过少；⑾孕34周前发病。治疗原则治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。解痉•首选硫酸镁硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS100ml快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小时硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时(I-A)。用法预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。降压•重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件，这是治疗指南和相关文章普遍接受的观点。•中轻度高血压应用降压治疗，没有证据表明可以预防子痫前期发生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情发展至重度高血压，对胎儿预后（新生儿死亡、早产或低龄儿）没有影响。降压指征、目标血压•重度高血压：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg，应降压治疗；•非重度高血压：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的患者可使用降压治疗。孕妇无并发脏器功能损伤：目标血压：收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤：目标血压：收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。•降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。一般不推荐扩容治疗•既往观点：子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。•近年观点：随机对照研究认为血浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母儿结局。4分娩时机和方式•子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。•终止妊娠时机：①小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。②孕26～28周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。2③孕28～34周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。④孕34周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕34～36周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。⑤孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠。⑥子痫控制2小时后可考虑终止妊娠。妊娠高血压性心脏病•妊娠高血压性心脏病伴心衰是子痫前期的严重并发症之一•高阻低排性•没有及时诊断和治疗妊娠高血压疾病子痫前期的液体管理•子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(Ⅱ-1B)•子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米(I-D)麻醉时液体摄入的管理在区域阻滞/麻醉前不需要给予产妇静脉补充固定的容量负荷(III-3D)心电图•心率，心律，各种心律失常•右心室肥大•不完全性或完全性右束支传导阻滞•心电轴右偏•P波增高或增大，P-R间期延长心动能的客观评价•心脏彩超•BNP•肌钙蛋白•CK-MB2维超声心动图利尿剂ACE抑制剂受体阻滞剂ICD，CRT建立诊断控制容量减缓疾病进展,降低死亡率心力衰竭处理步骤醛固酮拮抗剂治疗残余症状地高辛BNP/NT-proBNP减轻心脏负荷利尿剂•缓解症状较其他药迅速：数小时到数天见效•唯一可以控制液体潴留的药物•其他药物治疗心力衰竭的基础扩血管药1、扩静脉硝酸甘油：舌下、油膏外敷、VD、贴膜消心痛：舌下、PO2、扩小动脉肼苯达嗪PO酚妥拉明VD3、扩动脉和静脉硝普钠VD哌唑嗪PO血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)加强心肌收缩力(一)洋地黄(二)－受体兴奋剂多巴酚丁胺VD多巴胺VD舒喘灵(2)PO吡丁醇(2)PO(三)磷酸二酯酶(III型)抑制剂(PDEI)氨力农VD米力农VD(四)胰高糖素急性肺水肿处理(一)坐位(二)供氧消泡(三)吗啡3～5mgiv;5～10mg皮下注射(四)速尿20～40mgiv(六)西地兰0.4mg+25%GS20mliv(七)地米10mgiv(八)扩血管药(九)其他脑溢血•子痫:子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐50%产前20%产时11-44%产后•诊断:为临床诊断有典型的子痫前期表现影像学检查:头颅CTMRI扩散加权成像(DWI)有助于鉴别其他疾病:脑出血、脑梗死、大脑静脉栓塞等下列现象考虑颅内出血•发生在产后48h后的抽搐•血压不高时抽搐•抽搐后有定位症状•长时间昏迷•抽搐后观察1-2h区别子痫或脑血管意外•一旦抽搐停止,孕妇多在15-30min清醒,否则可发生颅脑损伤•脑出血的治疗应由神经内、外科协同处理•不失时机的外科处理更为重要，保守治疗适用于少量出血（小于30ml）•注重镇静，不宜用抑制呼吸的吗啡类制剂。•产科的处理经验是胎儿达可存活期且胎肺已成熟、近足月、产程中发病或病情持续恶化预后不佳应行剖宫产分娩，且酌情先行剖宫产再作颅脑手术，或同时进行。急性肾功能衰竭•由于妊娠期特殊的生理特点，妊娠期女性发生肾功能衰竭的机会远高于非妊娠期，产科肾功衰以肾前性和肾性多见。•妊娠并发肾功能不全的诊断标准即肾功的评判标准存在一些争议，需动态监测肾功改变。•多数患病孕妇年轻，早期诊断及及时处理，急性肾功能不全的死亡率较非孕妇低。•病程中出现严重并发症，应由产科与肾科医师协同处理。若48h无好转，无论妊娠月份大小，均应结束分娩。•预防性透析，是指在尚未发生明显的电解质紊乱及尿毒症前施行，适用于胎儿尚未成熟，需要延长妊娠者。•治疗性透析，用于保守治疗效果欠佳的重症患者，通过透析纠正高血钾、低血钠、体液超负荷、严重酸中毒或氮质血症，从而降低孕产妇死亡率。•一般认为妊娠合并肾功不全者宜在33－36周终止妊娠，以减少继续妊娠对母儿的危险。•在妊娠任何时期，确诊急性肾功能不全，应于24～48h内终止妊娠。HELLP综合征命名•1982年Weinstein•溶血（hemolysis)•肝酶升高（elevatedliverenzymes)•血小板减少（lowplatelets）•多数发生在产前。•典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。•其确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A)。•有先兆子痫体征的任何病人血常规和肝酶测定（一）诊断1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5μmol/L或1.2mg/dL，血清结合珠蛋白25mg/dL；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥600U/L；3.血小板减少：血小板计数100×109/L。•LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。•HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。•完全性三项均异常部分性二项异常•美国Temessee大学标准：血小板减少、溶血或肝酶升高任何一项妊娠晚期肝病的临床特征AFLP伴有肝损害的子痫前期HELLP综合症三者之间有些症状重叠40％的急性脂肪肝可出现子痫症状少数者尚有HELLP综合症的实验室改变（二）治疗•HELLP综合症必须住院治疗(Ⅲ-A)。•在按重度子痫前期治疗的基础上（Ⅲ-A），其它治疗措施包括：1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素；血小板计数①＞50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I)；③＜50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(Ⅲ-I)；④＜20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前建议输注血小板(Ⅲ-B)。2.适时终止妊娠（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗(Ⅱ-2C)。（2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征(Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板计数75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治疗：目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(Ⅲ-I)。胎盘早期剥离前置胎盘大出血的临床预测•宫颈管的长度：通过阴道超声测量宫颈管长度以预测34周孕妇因大出血急诊剖宫产手术的风险，宫颈长度小于3cm将会增加出血。•胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的前置胎盘，如果在胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其它类型前置胎盘的10倍。胎盘植入的处理建议•产科超声是诊断胎盘植入的主要手段，结果不确定或是怀疑有胎盘植入时，使用MRI有助于诊断（Ⅲ－B）•处理产时严重出血所需设备和资源极其重要，产前高度怀疑为胎盘植入时，可以接受计划性早产（Ⅱ2－B）•术中严密腹腔和阴道出血量，及早输注血制品，扩容，增加氧携带能力，纠正凝血因子至正常，能够减少围手术期的并发症（Ⅱ－B）•已行外科治疗，但仍持续盆腔内出血，在血液动力学稳定的情况下行动脉栓塞，对于血流动力学不稳定的病人，不适合从手术室转运去完成栓塞治疗（Ⅱ－B）凝血功能障碍输血时机对何时输血有争议有研究表明：•HCT﹤0.24或HB﹤8g应输血•HCT在0.27－0.33，病死率最低评估输血的指征，二者缺一不可：•当前的红细胞压积•进一步失血的危险性休克指数脉率/收缩压•0.5：血容量正常•1：表示大约失血20-30%•﹥1：表示失血30-50%失血速度•失血速度是反映病情轻重的重要指标重度的情况包括：•失血速度150ml/min•3h内出血超过血容量的50%•24h内出血超过全身血容量全血凝块试管法•取2-5ml血放于试管中，倾斜位，血凝固的标准是血凝块经摇动亦不松散，从而推测血纤维蛋白含量：•﹤6分﹥1.5g/L•﹥6分凝固不稳定，松散或溶化1-1.5g/L•﹥30分不凝﹤1g/L失血后容量替代治疗步骤020406080100晶+胶红细胞+新鲜冰冻血浆+血小板+晶体胶体红细胞新鲜冰冻血浆血小板Volumeloss(%)补充凝血因子•新鲜血及新鲜冰冻血浆•冷沉淀物：含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ•凝血酶原复合物：含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ•纤维蛋白原•血小板•Ⅷ因子