6中国脑血管病防治指南-第六章

第六章各种脑血管疾病的诊断和治疗第一节短暂性脑缺血发作(TIA)短暂性脑缺血发作(TransientIschemicAttack，TIA)是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。TIA的发病机制主要是微栓子学说，来源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的动脉硬化斑块、附壁血栓或心脏的微栓子脱落，引起颅内供血小动脉闭塞，产生临床症状，但是栓子很小，易于溶解，因此闭塞很快消失，血流恢复，症状缓解。在椎-基底动脉系统TIA患者中，因无名动脉或锁骨下动脉发生狭窄或闭塞时，上肢活动能引起经椎动脉的锁骨下动脉盗血的现象。如果存在颅内动脉严重狭窄的情况下，因为血压的波动，使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血，引起血流动力学脑缺血改变。血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关。TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群，动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死发病前约有25％-50％患者存在TIA发作，心源性栓塞者约占11％-30％、腔隙性脑梗死则是在11％-14％之间。总体上，一次TIA发作后一个月内卒中是4％-8％，一年内约12％—13％，五年内则达24％-29％。TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高13-16倍，5年内也达7倍之多。不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人预后不佳，在2年内发生卒中的几率是40％。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。一、诊断(一)临床特点TIA好发于老年人，男性多于女性。TIA的临床特征：(1)发病突然：(2)局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；(3)持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；(4)恢复完全，不遗留神经功能缺损体征：(5)反复发作的病史。TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。颈内动脉系统的TIA，多表现为单侧(同侧)眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。椎-基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由TIA引起的。椎一基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其它的症状，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。(二)辅助检查辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素·以及判断预后。延误TIA诊断将会增加．奉中的风险，例如TIA频繁发作和心室附壁血栓患者则早期发生卒中的风险较高。有研究指出发病一周内就医的TIA患者应在一周或更短的时间内完成诊断评估，必要时需入院做诊断评估，同时入院能给高危的患者以密切的观察和必要干预。1、头颅CT和MRI头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变，目前，临床上对类似TIA发作，而无客观神经系统检查体征的脑梗死诊断仍有争议，但是头颅CT所发现的病变数量、部位和血管分布有助于分析TIA表现的来源。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI筛查检查。2、超声检查(1)颈动脉超声检查：能对颈动脉和椎-基底动脉的颅外段进行检查，应作为TIA患者的一个基本检查手段。注意颈动脉超声检查对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，此外也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。(2)经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。临床上，其能发现严重的颅内血管的狭窄，评估椎-基底动脉的情况，·判断已知动脉狭窄或阻塞患者的侧支循环情况，进行栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环的状况。(3)经食道超声心动图(TEE)：与传统的经胸骨心脏超声相比，TEE的敏感性高，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可以发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种栓子来源。3、脑血管造影(1)选择性动脉导管脑血管造影：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段(金标准)；严重动脉粥样硬化的TIA患者、临床怀疑血管炎、动脉夹层和栓塞时需行脑血管造影，尤其是椎-基底动脉系统的血管狭窄或阻塞。但是，脑血管造影较价格昂贵且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5％-1.0％。(2)CTA(计算机成像血管造影)和MRA(磁共振显像血管造影)：是一种无创性血管成像新技术，但是不如选择性导管动脉造影能提供详尽的血管情况，且常导致对动脉狭窄程度的判断过度。4、其它检查对小于50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其它的血凝指标。腰椎穿刺脑脊液不是筛选TIA的常规检查，但怀疑中枢神经系统感染时可考虑。临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范踌，如三位老年有高血压的男性患者，有多次的单侧黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等因素。(三)鉴别诊断临床类似TIA出现短暂神经功能缺损表现的疾患有局限性癫痫、复杂性偏头痛、眩晕、晕厥、硬膜下血肿、低血糖以及低血压等，在考虑TIA诊断时须注意鉴别。二、治疗(一)控制危险因素(参照第一章第三节内容)(二)、TIA的药物治疗1．抗血小板药物近20年的临床实践，已证实对有卒中危险因素的患者进行抗血小板治疗能有效预防中风。(1)阿司匹林：通过抑制环氧化酶而抑制血小板功能，是抗血小板药物预防中风的标准治疗。70年代末的两项临床试验的结果，使美国FDA批准应用阿司匹林治疗脑血管病。每日给予阿司匹林(ASA)能使卒中的危险或死亡下降31％，男性卒中的危险或死亡有明显降低(48％)，但女性改变不明显；伴有多发TIA和颈动脉狭窄超过50％或动脉溃疡形成的患者中，ASA降低死亡危险、脑梗塞和视网膜梗塞方面优于其他治疗。尽管在ASA剂量方面仍存争议，但山于低剂量可使不良反应下降，目前国际多推荐325mg／d作为基础治疗量：国内CAST试验曾提出150mg／d的治疗剂量能有效减少卒中再发。(2)双嘧达莫(gPA)：是环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，联和应用环氧化酶抑制剂ASA在理论上可加强其药理作用，欧洲卒中预防(ESPS)研究提示联合应用(ASA和DPA缓释剂，二次／d)有显著的益处，同时亦显示单独使用小剂量(25mg／次)的ASA或DPA缓释剂(200mg／次)有相似的有效性：但是DPA缓释剂(200rug／d，二次／d)有明显的胃肠道症状及头痛，则明显降低治疗的依从性。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂作为推荐应用。(3)噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制ADP诱导的血小板聚集。噻氯匹定能降低严重血管事件，包括非致死性卒中的复发、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。但是不良反应较多(腹泻12.5％、一过性中性粒细胞减少症2.4％)，尤其约8％的患者可发生严重的中性粒细胞减少症。(4)、氯比格雷：氯吡格雷系噻吩并吡啶衍生物，结构上与噻氯匹定相似，同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂。氯比格雷75mg/天优于ASA325mg/天，但上消化道出血显著减少。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南己推荐作为噻氯匹定的替代品。回顾随机临床抗血小板治疗试验的结果，阿司匹林、双嘧达莫等药物的各种联合方式治疗，均降低血管源性的死亡、非致死性心血管事件，其中应用最广泛的抗血小板药物是ASA(160-325mg/d)。阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷对TIA后的卒中预防、男性和女性、糖尿病和非糖尿病患者、血压正常和高血压的患者以及老年和年轻患者均同样有效；考虑到收益的相对性、不良反应以及价格，对大多数患者应首选阿司匹林。建议：(1)阿司匹林是抗血小板药物预防中风的标准治疗，推荐阿司匹林50-150mg／d治疗TIA。(2)对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，建议应用复合制剂ASA25mg和DPA缓释剂200mg，二次／d)或氯吡格雷75mg／d。(3)目前，临床试验的证据不建议选择噻氯匹定治疗。如使用噻氯匹定应注意治疗前3个月内，须每2周检测全血细胞计数一次。2.抗凝药物口服抗凝药治疗TIA已经有几十年的历史，临床试验尚无证据支持对TIA患者予常规的抗凝治疗。对于房颤和冠心病患者应使用抗凝治疗。没有卒中或TIA史的非瓣膜性房颤患者，口服抗凝药治疗明显降低缺血性卒中、总的卒中事件、总的致残或致死性卒中事件、多发性梗塞和血管源性死亡的发生率，而颅内外出血的发生率无明显增高。对非心源性栓塞导致的缺血性卒中或TIA患者，抗凝治疗未降低死亡或依赖的比例、非致死性卒中、心肌梗死、血管源性死亡发生和复发；相反增加了致死性颅内出血的比例和严重颅外出血的比例。建议：(1)抗凝治疗不应作为常规治疗，不论是急性期还是长期治疗。(2)对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，强烈推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。(3)TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，建议考虑抗凝治疗。3、降纤药物TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，有临床研究提出应用降纤酶治疗TIA，但是尚缺乏随机试验的证据。(三)TIA的外科治疗(1)颈动脉内膜切除术：是治疗颅外颈动脉疾病的主要手段之广。北美和欧洲的两项大规模随机对照试验初步证实了颈动脉内膜切除术对重度狭窄的患者有明显的益处，对于轻度狭窄的患者；手术治疗的效果不如单独药物治疗；手术能减少卒中或TIA，尤其在狭窄70％以上的人群更明显。颈动脉内膜切除术并发症的发生率约在5％内，总：并发症的发生率在3％-18％。(2)颅外/颅内旁路手术治疗：颅外/颅内旁路手术治疗血液动力学性TIA患者可能有益，但仍需更多的随机临床试验加以研究证实。目前不推荐采用颅外/颅内旁路手术治疗TIA，尤其前循环的TIA患者。(3)椎-基底动脉系统疾病的外科治疗：目前尚无随机的临床试验证据，对于药物治疗已达最大限度仍无反应的后循环病变的TIA患者，手术或血管内介入治疗可能是合适的。建议：见本指南脑血管病外科治疗部分TIA是卒中的高危因素，尽管许多方面仍存在争议，仍需要对其治疗做出可行性的指导。辅助诊断检查的目标是确定或排除需要特殊治疗的病因，并且评价可以改善的危险因素，同时判断患者的预后。·整个治疗应尽可能个体化，处理患者的病因和降低危险因素，选择合适的药物和外科治疗手段。第二节脑梗死脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死主要原因。脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部卒中60-80％。脑梗死的诊治重在据发病时间、临床表现、病因及病理行分型分期，综合全身状态实施个体化方案。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。一、诊断(一)临床特点1.多数在静态下起病，动态起病者以心源性脑梗死多见。2.多数急性起病，有较明确的发病时刻。3.部分病例病前有TIA前驱症状。4.病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。5.以中、老年多见,但动脉灸所致者则以中青年居多。6.临床表现主要为局灶性神经功能缺