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德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定发布时间:2010-08-1309:29查看数:460[打印][大中小]德州市人民政府关于印发《德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知(德政发[2000]157号,2000年9月27日)劳动医疗保险规定通知各县(市、区)人民政府,市政府各部门,市属各企事业单位:《德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》业经市政府同意,现印发给你们,望认真贯彻执行。德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为适应社会主义市场经济建设,保障城镇职工的基本医疗需求,合理利用医疗资源,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(鲁政发[1999]94号),结合我市实际,制度本规定。第二条城镇职工基本医疗保险水平要与我市经济及社会发展水平相适应,基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担。第三条基本医疗保险费实行社会统筹与个人帐户相结合。第四条基本医疗保险由政府强制实施,实行市级统一政策,县(市、区)分别管理,分块运作,逐步规范;起步阶段,德城区大额医疗救助纳入市级统一管理。第二章基本医疗保险的范围和对象第五条基本医疗保险实行属地管理,凡在本市辖区内的城镇所有用人单位,包括企业(国有、集体、外商投资、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休人员和按《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》(国发[1978]104号)规定办理的退休、退职人员(以下统称退休人员)参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员可逐步纳入基本医疗保险范围。第三章基本医疗保险管理机构及职责第六条各级劳动和社会保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是:(一)编制基本医疗保险发展规划;(二)拟定基本医疗保险政策、制度及管理办法;(三)会同有关部门制定基本医疗保险财务会计、内部审计和统计制度;(四)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况;(五)会现有关部门对医疗机构、零售药店的定点资格进行审查;对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理进行监督检查。卫生、财政、物价、药品监督管理等部门按各自职责协同搞好基本医疗保险工作。第七条各级劳动和社会保障行政部门所属的基本医疗保险经办机构具体负责本辖区的基本医疗保险业务。其主要职责是:(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;(二)编报基本医疗保险基金预决算方案;(三)确定定点医疗机构和定点零售药店,对参保人员在定点医疗机构和零售药店发生的医疗费用进行检查、审核;(四)负责处理有关基本医疗保险的查询;(五)做好其他配套服务工作。第四章基本医疗保险基金的筹集第八条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。基本医疗保险统筹基金按以收定支、收支平衡的原则统一管理和支付。基本医疗保险费的缴费率。用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳,职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工参加基本医疗保险其单位和个人缴费基数不得低于全省上年度社会平均工资的60%。第九条用人单位基本医疗保险费的列支渠道:(一)国家公务员和依照公务员序列管理的有关人员,其单位应缴纳的基本医疗保险费,由同级财政部门按规定在预算中足额安排;原享受公费医疗的事业单位职工的基本医疗保险费按应缴纳职工基本医疗保险费的一定比例由同级财政在各项事业费用预算中适当补助,与单位预算一并下达事业单位,由事业单位按规定的缴费率向基本医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费。单位缴纳的职工基本医疗保险费,行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”;事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)。(二)企业为职工缴纳的基本医疗保险费,在职职工列“应付福利费”,退休人员列“劳动保障费”。(三)社会团体从社轩收入中列支。(四)民办非企业单位从单位收入中列支。第十条基本医疗保险费的缴纳办法。基本医疗保险费按月征缴,用人单位于每月15日前向所在地基本医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费或由银行代扣,职工个人应缴纳的部分由用人单位从职工工资中代为扣缴。用人单位和职工个人参加基本医疗保险时,必须一次性预缴1个月的基本医疗保险费作为启动资金。第十一条用人单位必须按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定,向所在地基本医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记,参加基本医疗保险。用人单位和职工个人参加基本医疗后,由基本医疗保险经办机构核发IC卡。第十二条用人单位的基本医疗保险登记事项发生变化后,应在30日内到基本医疗保险经办机构办理变更手续。第十三条破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按当地退休人员人均医疗费一次性向基本医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费和大额医疗救助社会统筹金。由基本医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗和大额医疗救助费用。第十四条本规定实施前拖欠干部职工的医疗费仍按原渠道解决。第十五条随着经济发展和工资收入的提高,经省劳动和社会保障厅、财政厅审批后,用人单位和职工个人缴费率要作相应调整。第十六条暴发性、流行性传染病以及因自然灾害等不可抗拒因素造成大范围急、危、重病人抢救发性的医疗费用,由各级政府拨专款解决。第五章基本医疗保险待遇第十七条凡参加基本医疗保险的人员,依照本规定享受基本医疗保险待遇。凡未按本规定缴纳基本医疗保险费的单位和个人不享受基本医疗保险待遇。中断缴费后又重新缴纳基本医疗保险费时,从缴费下月起,享受规定的基本医疗保险待遇。第十八条基本医疗保险基金按规定比例划分为统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别核算,不得相互挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用,个人帐户主要用于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其它医疗费用。部分更适合门诊治疗的特殊疾病的大额门诊医疗费,经批准后纳入统筹基金支付范围,具体支付办法另行制订。第十九条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部讲稿个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例计入个人帐户:在职职工以本人缴费工资作为计算基数,40岁以下(含40岁)按0.5%计入;41岁及以上按1.4%计入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。在职职工年龄的确定以上年12月31日的实足年龄为准,年初一次性核定,当年内其个人帐户记入比例不作变动,在下年度统一核定调整。经组织、人事、劳动和社会保障部门批准退休的人员,从批准退休的下月起,个人不再缴纳基本医疗保险费,并相应地享受退休人员基本医疗保险待遇。第二十条个人帐户的本金和利息为职工个人所有,只用于本人医疗消费,可以结转使用、转移和继承,如无继承人,应转入基本医疗保险统筹基金。第二十一条基本医疗保险统筹基金支付住院费用设置起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为当地上年度社会平均工资的8%、10%、12%;年度内第二次(含以后)住院起付标准在第一次住院起付标准的基础上降低20%。统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为当地上年度社会平均工资的4倍。今后,起付标准和最高支付限额将视经济发展和医疗消费情况由市政府做适当调整。每年的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动和社会保障行政部门向社会公布。对于参保时间不足1年的参保者(包括新参保单位职工及新录用职工)统筹基金年度最高支付限额为:缴纳基本医疗保险费实际月数12╳本年度最高支付限额最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的基本医疗费用。住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下部分,主要由统筹基金支付,但个人仍要按分段累计的方式负担一定比例。在职人员在一级医院的住院费用,其个人负担比例如下:(一)5000元以下,个人负担15%;(二)5000元至10000元部分,个人负担13%;(三)10000元至最高支付限额部分,个人负担10%;在职人员在二级医院的住院费用,其个人负担比例如下:(一)5000元以下,个人负担20%;(二)5000元至10000元部分,个人负担15%;(三)10000元至最高支付限额部分,个人负担13%;在职人员在三级医院的住院费用,其个人负担比例如下:(一)5000元以下,个人负担23%;(二)5000元至10000元部分,个人负担18%;(三)10000元至最高支付限额部分,个人负担15%;退休人员住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下,个人负担比例比在职职工降低5个百分点。本条所指“以下”含本数,“以上”不含本数。第二十二条病人住院过程跨年度的,以办理出院手续的时间核定结算年度。第二十三条基本医疗保险统筹基金按上级规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准支付。职工就医和购药所发生的下列费用不得从基本医疗保险统筹基金中支付:(一)未经基本医疗保险经办机构批准,在非定点医疗机构或非定点零售药店就医和购药的;(二)未经基本医疗保险经办机构批准转外就医的;(三)因交通事故发生的医疗费用;(四)因违法、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用;(五)在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;(六)其它不应在基本医疗保险统筹基金中支付的费用。第二十四条职工因病情确需转移到市外医院住院治疗时,先由个人垫支并承担转外住院医疗费用的20%,余额部分按基本医疗保险的规定比例报销。第二十五条异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作1年以上的在职职工,其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理,其门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户金,住院医疗费用定额包干标准以上年度统筹地区同类参保职工同病种人均住院医疗费用为计算标准。上述人员住院时必须向用人单位提供住院病历、收费单据及相关材料或复印件,由用人单位报基本医疗保险经办机构审核。基本医疗保险经办机构每年年底将其个人帐户金和住院定额包干费用一次性核发给用人单位。年度内住院费用超定额包干标准的不补,结余归已。在职职工因工出差或按国家规定享受假期期间在异地民生急、危、重症的住院医疗费用,先由个人垫支并承担住院医疗费的20%,余额部分每年年底由用人单位持住院病历、收费单据及相关材料或复印件由基本医疗保险经办机构审核后,按规定比例报销。第六章大额医疗救助社会统筹第二十六条为解决基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用,凡参加基本医疗保险的用人单位和个人必须参加大额医疗救助社会统筹。第二十七条按年人均40元的标准建立大额医疗救助社会统筹金,由用人单位和职工个人(含退休人员)共同缴纳。其中用人单位和职工个人各缴纳20元。大额医疗救助金由用人单位年初一次性向所在地基本医疗保险经办机构缴纳或由银行代扣,在职职工和退休人员应缴纳的部分由用单位代为扣缴,养老金实行社会化发放的退休人员由社会保险经办机构代为扣缴。未按本规定缴费的单位和个人不享受大额医疗救助待遇,且本年度内不得补缴。第二十八条大额医疗救助社会统筹金用于支付基本医疗保险最高支付限额以上部分的大额医疗费用,年度最高支付限额为12万元。超过部分由个人自负。大额医疗费用在最高支付限额以下的部分订由大额医疗救助社会统筹金支付,但个人仍需负担20%。大额医疗救助社会统筹金按基本医疗保险规定的药品目录、诊疗范围及医疗服务设施范围和支付标准执行。今后,大额医疗救助金的筹资标准和最高支付限额将视经济发展和医疗消费情况由市政府作适当调整。第七章困难企业职工的医疗保障第二十九条为解决困难企业职工的医疗保障问题,结合我市实际,对符合条件的困难企业职工实行以下政策:(一)职工工资低于全省上年度社会平均工资60%的困难企业只建立基本医疗保险统筹基金,用人单位缴费比例为4.5%,缴费基数为全省上年度社会平均工资的60%。职工个人不缴费,不建立个人帐户,其待遇标准和管理办法按基本医疗保险统筹基金支付的有关规定执行。(二)停产、半停产企业、濒临破产、年人均工资收入达不到当地最低工资标准的特困企业可直接参加大额医疗救助社会统筹,缴费标准由特困企业按职工总人数(含退休人员)年人均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