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第十一章免疫性疾病p243免疫应答:免疫淋巴细胞对抗原的识别、自身的活化、增殖和分化，以及产生效应的过程第一节自身免疫病第二节免疫缺陷病第三节器官和骨髓移植一、概述1.概念自身抗体或致敏淋巴细胞破坏、损伤→组织细胞→组织器官损伤、功能障碍第一节自身免疫病自身抗体的存在与自身免疫性疾病（1）自身抗体可存在于正常人（2）受损或抗原性发生变化的组织可激发自身抗体产生（3）确定自身免疫性疾病存在需要根据A、有自身免疫反应存在B、排除继发性免疫反应的可能C、排除其它病因的存在2.基本特征◆可检出高效价自身抗体或致敏淋巴细胞反复发作、迁延不愈，慢性经过◆有遗传倾向多见女性◆皮质激素和免疫抑制剂能缓解病情但不能根治◆预后与自身免疫答应密切相关二、发病机制（一）免疫耐受的丢失1.获得免疫耐受的机制（1）克隆消除（2）克隆无变应性（3）T细胞外周抑制2、免疫耐受的丧失1)回避TH细胞的耐受2)交叉免疫反应3)Ts细胞和TH细胞功能失调4)隐蔽抗原释放（二）遗传因素与个体MHC基因相关HLA-B27（+）→强制性脊柱炎HLA-DR3（+）→重症肌无力（三）微生物因素微生物感染可引起自身抗原，产生自身抗体或回避TH细胞的免疫耐受或Ts细胞功能丧失（四）免疫活性细胞异常1.细胞株突变2.TH细胞旁路激活3.T、B细胞多克隆活化（五）免疫调节紊乱（六）雌激素的可能作用三、常见类型（一）系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）1.病因与发病机制遗传因素免疫因素其他：病毒、药物、性激素、紫外线病因发病机制自身抗体：抗核抗体Ⅲ型变态反应：DNA-抗DNA致血管和肾小球病变，内脏损伤Ⅱ型变态反应：全血细胞↓2.病理变化基本病变：结缔组织纤维蛋白样变性及基质粘液性水肿急性坏死性小动脉炎、细动脉炎特征性病变狼疮小体、狼疮细胞小动脉“洋葱皮样”改变荧光：免疫球蛋白和补体沉积SLE：脾动脉洋葱皮样改变狼疮细胞狼疮小体SLE累及部位累及皮肤SLE累及皮肤SLE：基底层空泡形成和溶解、上皮层紫癜手指血管炎血管炎狼疮性肾炎病人肾小球补体呈线形荧光系统性红斑狼疮的肾脏病变（二）类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA)1.病因与发病机制不清1）感染因素：病毒，细菌2）遗传因素3）免疫因素类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）意义2.病理变化1）关节：慢性滑膜炎手足小关节，多发性，对称性2）关节外病变：类风湿小结慢性滑膜炎：①滑膜细胞增生肥大，呈多层，有时可形成绒毛状突起；②滑膜下结缔组织多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，常形成淋巴滤泡；③血管新生明显；④处于高度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管翳类风湿小结：中央为大片纤维素样坏死，周围为上皮样细胞，外围为肉芽组织类风湿结节（三）口眼干燥综合征(Sjogrenssyndrome，ss)概念唾液腺、泪腺损伤→口干、眼干继发多见1.发病机制腺管上皮为靶器官。抗SS-A和抗SS-B对诊断有参考价值病理变化1.炎细胞浸润2.腺泡结构破坏、腺管细胞增生主要累及唾液腺和泪腺口眼干燥综合征：单核细胞浸润、间质纤维化、小唾液腺的腺泡萎缩第二节免疫缺陷病P249（immunodeficiencydisease）原发性免疫缺陷病：少见。与遗传有关继发性免疫缺陷病：又称获得性免疫缺陷病分类艾滋病P250（一）概述（二）病因和发病机理（三）病理变化（四）临床病理联系（五）诊断标准（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）概述概念：获得性免疫缺陷综合症.人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的致死性传染病特征：选择性破坏T细胞,导致细胞免疫功能缺陷，机会性感染和/或继发肿瘤（一）流行特征95％在发展中国家（其中70%是中非和东非人）1981年发现，82年CDC命名AIDS中国流行阶段第一阶段（1985-1988）：传入期，主要为来华外国人和华人第二阶段（1989-1993）：播散期，主要人群为云南吸毒者第三阶段（1994至今）：流行期，12月1日为AIDS日2011年AIDS报告与死亡2013年AIDS报告与分布青年学生AIDS感染中国AIDS流行特点1.范围广2.性传播途径上升快3.以青年农民和无业人员居多4.局部地区发病和死亡率高发热、乏力、体重下降，全身淋巴结肿大、神经系统症状.传染性强，死亡率100%，被称为当代“瘟疫”或“超级癌症”.临床：病因和发病机制1.病因人类免疫缺陷病毒（HIV）一种逆转录病毒HIV-1和HIV-2（二）2.AIDS传播途径：传染源：AIDS病人及HIV感染者传播途径:①性交接触感染，最为常见；②血液感染：•通过输血或血制品传播•应用污染的针头作静脉注射或医用器械等传播•器官移植、医务人员职业性感染③母婴垂直传播：0.3%，母体病毒经胎盘感染胎儿或通过哺乳、粘膜接触等方式感染婴儿；职业暴露与HIV感染(1)HIV感染CD4+T细胞:HIV入人体→→CD4+T细胞→反义链DNA→细胞核→复制为双股DNA→→宿主基因整合→环状病毒DNA→不断复制在细胞膜上装配成新病毒以出芽方式→血液→其它靶细胞病毒复制的同时→受染的CD4+T细胞破坏、溶解3.发病机理：整合酶作用致炎因子A.淋巴因子产生减少B.CD8+T细胞的细胞毒活性↓C.巨噬细胞溶解肿瘤细胞、杀灭胞内寄生菌、原虫的功能↓D.NK细胞功能↓CD4+T细胞消减导致：E.B细胞在特异性抗原刺激下不产生正常的抗体反应F.作用骨髓造血干细胞,影响造血功能A、巨噬cell表达低水平CD4B、病毒可在巨噬cell内大量复制C、淋巴结生发中心的滤泡树突状细胞感染HIV并成为HIV的“储备池”。(2)HIV感染组织单核巨噬细胞系统免疫器官损害；机会性感染；恶性肿瘤1.淋巴组织的形态学表现：早期：淋巴滤泡增生，生发中心活跃，有“满天星”现象。（三）AIDS病理变化淋巴结滤泡生发中心含多量巨噬细胞早期：中期：生发中心被零落分割，副皮质区淋巴细胞↓，浆细胞↑.晚期：淋巴结一片荒芜，淋巴细胞消失殆尽皮质、副皮质完全消失，淋巴细胞极度↓.仅存纤维性支架，增生小血管和较多浆细胞.晚期淋巴结：此外，胸腺、消化道和脾淋巴组织萎缩机会性感染：对正常人体无明显致病作用的微生物，当人体免疫能力下降时，引起人体发病特点：具有感染范围广，累及器官多,临床病理改变复杂①病原体种类繁多：病毒、细菌、真菌、寄生虫2.机会性感染②累及器官多：呼吸、消化、CNS、内分泌、泌尿生殖、淋巴造血系统等约70-80%的病例有卡氏肺孢子虫感染约70%的病例有CNS受累（弓形虫，新型隐球菌）.AIDS患者继发真菌感染卡氏肺囊虫肺炎：肺泡腔内出现由大量免疫球蛋白及囊虫组成的伊红色泡沫样渗出物，肺间质及肺泡内有巨噬cell及浆cell浸润。卡氏肺囊虫性肺炎隐球菌感染3.恶性肿瘤（1）Kaposi肉瘤1/3AIDS有Kaposi肉瘤源于血管内皮,广泛累及皮肤、粘膜和内脏肉眼：肿瘤呈暗蓝或紫红色斑块和结节Kaposi肉瘤肝脏：卡波西肉瘤淋巴结卡波西氏肉瘤:肿瘤由毛细血管样结构和梭形细胞构成.•CNS原发常见•B细胞来源，未分化型多见•结外发生率高，年轻，预后差•部分NHL可能与EB病毒有关（2）NHL特点：艾滋病人恶性淋巴瘤4.AIDS时中枢神经系统改变：60％的AIDS有神经症状，90％的患者尸检有中枢神经系统改变脑感染、机会性肿瘤1.WHO和美国疾病控制中心对HIV感染的临床分三类AIDS的临床病理联系（四）B类：AIDS相关综合征期：乏力、盗汗、消瘦＞2月，淋巴结肿大，抗HIV（+），T4≤0.2-0.4×109/L。继发细菌及病毒感染和发生淋巴瘤；A类：HIV急性感染、无症状感染和持续性全身淋巴结肿大综合征；HIV抗体阳性.C类：AIDS期，严重免疫缺陷、机会感染、肿瘤血清HIV抗体阳性，T4＜0.2×109/LAIDS病程（三阶段）①早期或称急性期：非特异症状，咽痛、发热、肌肉酸痛,2-3周后症状缓解;②中期或称慢性期：无症状或全身淋巴结肿大、发热、乏力、皮疹2.③后期或称危险期：持续发热、乏力、消瘦、腹泻、神经症状，机会性感染及恶性肿瘤(免疫功能全面崩溃）.死亡急性期危险期时相临床潜伏期机会性感染全身症状年HIV感染时相周原发感染病毒广泛播散急性HIV感染综合征AIDS诊断标准（五）1.国际标准CDC:凡CD4+T细胞低于200/微升，不论有无症状实验室诊断：CD4+T细胞↓和艾滋病病毒抗体阳性2.国内标准1996年制定受检血清经初筛试验，如酶联免疫吸附试验、免疫酶法或间接免疫荧光试验阳性，再经确证试验，如蛋白印迹法等方法复核确诊者.（1）HIV感染者：（2）艾滋病确诊病例①艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可确诊：A.近期内（3-6月）体重↓10%以上，且持续发热38。C1个月B.近期内（3-6月）体重↓10%以上，且持续腹泻（3-5次/日）1月以上.C.卡氏肺囊虫肺炎（PCP）；D.卡波西肉瘤（KC）；E.明显的真菌或其他机会性感染：②若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准，且具有以下任何一项时，可为实验确诊；A.T4/T8淋巴细胞计数比值＜1，CD4T细胞计数下降.B.全身淋巴结肿大.C.明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍等.治疗：联合用药预后：极差