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人感染H7N9禽流感防控知识竹坪乡卫生院H7N9病毒•H7N9即H7N9病毒。•H7N9是正粘病毒科所属的禽流感的一种亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9、H3可以传染给人，其中H5为高致病性。H3为人犬共患（狗型流感H3N8），依据流感病毒特征可分为HxNx共135种亚型，H7N9亚型禽流感病毒是其中的一种，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况。疫情•我国内地共报告人感染H7N9禽流感确诊病例130例，其中死亡35人，康复57人。病例分布在10省市的39个地市，具体为：北京1例、上海33例、江苏27例、浙江46例、安徽4例、福建5例、江西6例、山东2例、河南4例、湖南2例。另有台湾1例。病原体特点及其抗力•病原特点：正粘病毒科甲型流感病毒属，有囊膜。•对消毒因子的抗力：对热敏感，煮沸2分钟可灭活。流行病学•传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物•传播途径:推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。•无人与人之间传播的确切证据•易感人群：现有确诊病例均为成人居多•高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者临床特征•急性起病，发热38.6度以上，咳嗽等•重症肺炎进行性加重，5-7天出现呼吸困难，ARDS后死亡•早期白细胞总数多降低或正常，淋巴细胞分类计数减少•胸部影像学为双肺实变伴磨玻璃影•所有病例联合使用广谱抗菌素治疗无效•死亡病例多数有慢性基础性疾病史实验室检查•1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。•2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。•3.病原学检测。•（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。•（2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。胸部影像学检查•发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。预后•人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。诊断与鉴别诊断•（一）诊断。•流行病学接触史、发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。•临床表现•患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。2.诊断标准。•（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。•（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。•重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。•（二）鉴别诊断。•应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。治疗•（一）确诊患者应进行隔离治疗。•（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗应尽早应用抗流感病毒药物。•1.神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。•2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。•3.中医药治疗加强支持治疗和预防并发症•注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。•重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。•1.呼吸功能支持：•（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。•①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。•②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。•（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。•（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。防控措施•早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗人感染H7N9禽流感病例。卫生部关于印发《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》2007年7月发布监测目的•加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理；–此方案不仅指导监测，也指导排查与疫情处置。–及时发现SARS、人禽流感病例；–早期发现病例•及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。一、病例定义1、不明原因肺炎病例。•同时具备以下4条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例:•(1)发热(腋下体温≥38℃);•(2)具有肺炎的影像学特征;•(3)发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;•(4)经规范抗菌药物治疗3-5天(参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”,详见附件2),病情无明显改善或呈进行性加重。2、聚集性不明原因肺炎病例。•两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。•有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境,或有过密切接触,或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况,具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。二、病例报告•加强不明原因肺炎监测–医院发现病例，及时各级专家组会诊–医院配合CDC调查，医院负责病例采样–发现不明原因肺炎病例，24小时内网络直报–发现不明原因肺炎聚集性病例，2小时内报告–发现人感染H7N9禽流感疑似病例和确诊病例后•2小时内网络直报，疾病类别选“其他传染病”，在备注栏中注明“人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例”三、病例管理•不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构应立即将其转至县级及以上医院进行诊治。•单个不明原因肺炎病例–医护人员采取基本个人防护措施（如工作服、工作帽、医用防护口罩等）•聚集性不明原因肺炎病例–呼吸道隔离措施–相应的院内感染控制措施•诊断为SARS或人禽流感–按照卫生部相应的防治工作方案开展工作医疗机构发现单个不明原因肺炎病例医疗/疾控机构发现不明原因肺炎聚集性病例网络直报个案2小时立即报告县级疾控机构县级疾控机构疫情核实、信息研判经实验室检测，目标/新型病原体阳性不明原因肺炎特殊情况下的单个不明原因肺炎病例疾控机构认为需要调查的情况经流调或其他途径发现不明原因肺炎聚集病例疾控机构启动现场调查医疗机构采集所有病理标本按全国流感监测方案进行一管标本省级实验室开展季节性流感和禽流感的核酸检测、病毒分离省级实验室将一管标本冻存备检或送检国家流感中心开展流感病毒检测一管标本省级实验室进行流感病毒检测省级实验室将一管标本冻存备检或送检省级和国家级实验室同时开展新病原检测国家指定实验室开展病原检测省级和国家级实验室根据呼吸道标本病原检测结果开展相关血清学检测疾控机构风险评估有阳性结果时，医疗机构订正卡片卫生行政部门根据评估结果采取应对措施市级实验室进行甲、乙型通用引物、季节性流感亚型分型呼吸道标本全阴季节性流感阳性乙型或甲型通用引物（+）且季节性流感亚型分型阳性仅甲型通用引物（+）存在某种新型病原体感染风险不明原因肺炎报告、处置流程图院内感染防控兴仁镇中心卫生院杨堤防控措施——发热门诊建筑布局和工作流程符合《隔离技术规范》要求。出入口应设有手卫生设施。遵循标准预防原则，接触所有患者时均应戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。防控措施—急诊应设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。防控措施—普通病区（房）应备有应急隔离室，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可安置在负压病房或转有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按《消规》进行终末处理。疑似患者和确诊患者应分开安置；疑似患者单间隔离，经病原学确诊的患者可同室安置。防控措施—收治疑似或确诊患者的病区限制患者的活动，若确需离开时，应采取相应措施如戴外科口罩，防造成交叉感染医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人专用。非专人专用的医疗器具用后，应彻底清洁和消毒。严格探视制度，原则上不设陪护。防控措施—患者的管理应对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。病情允许时，患者应当戴外科口罩；教育患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。防控措施—患者的管理患者出院、转院后按《消规》进行终末消毒。患者死亡后，应及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应经上述处理后，按照规定深埋。防控措施—医务人员的防护应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触隔离的防护措施。使用的防护用品应当符合国家有关标准。每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。