系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮SystemicLupusErythematosus系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫性结缔组织病，患者突出表现为体内出现多种自身抗体（其中最重要的是双链DNA抗体）和免疫复合物，造成几乎全身每一系统、每一器官都可能受累。概述本病女性占90％，常为育龄妇女。儿童和老人也可发病。男女比例1：10。有色人种比白人发病率高，我国发病率约为70/10万。流行性学病因病因不明，1环境因素（药品、毒物、饮食、感染)2遗传背景（包括组织相容抗原、细胞因子、细胞受体、细胞因子受体等表达的不同型别)3性激素病因１．遗传素质同卵双胎者发病率为40％，而异卵双胎者仅为3％。患者家族中患SLE者，可高达约13％。SLE的易感基因如ＨＬＡ-Ａ1Ｂ、ＤＲ3、ＨＬＡ-ＤＲ2在患者中的发生频率明显高于正常人。2、环境因素（1）感染迄今未能确定。狼疮患儿可出现血清抗病毒抗体滴度增高（如麻疹、风疹、副流感及ＥＢ病毒等）。患儿体内可发现病毒包涵体，核衣壳等。病毒感染系直接因素，或系发病诱因，有待进一证实。2、环境因素（2）药物：药物引起药物性狼疮或狼疮综合征（又称类狼疮综合征）。药物：肼苯达嗪、青霉胺、磺胺类、氯丙嗪、甲基多巴、普鲁卡因酰胺、异烟肼、对氨基水杨酸、呋喃旦叮、苯妥英钠等。（3）日光：日光过敏。紫外线照射被认为是本病环境因素之一。（4）食物：改变食物结构可影响SLE病情。2、环境因素（1）雌激素：可能会促发SLE。依据：①本病育龄妇女与同龄男性之比为9:1，而在绝经期男女之比仅为3:1。②女性的非性腺活动期（＜13岁，＞55岁）SLE发病率显著减少。③SLE患者不论男女，体内的雌酮羟基化产物皆增加。3、性激素3、性激素④妊娠可诱发狼疮活动，亦因雌激素水平升高。用雄激素抑制治疗后狼疮症状也随之减轻。这些事实说明雌激素不是单独起作用，而是与雄激素相互协调的。（2）雄激素：有人认为雄激素与雌激素的作用相反发病机制发病机制仍未完全清楚。系统性红斑狼疮一定意义上可以认为是免疫复合物病，并由此产生血管炎，是很多组织、器管受损的病理基础。发病机制SLE的免疫应答异常以T和B淋巴细胞的高度活化和功能异常最为突出多数学者认为T辅助淋巴细胞的功能亢进促使了B淋巴细胞的高度活化而产生多种自身抗体.发病机制免疫应答异常也有赖于细胞因子网络失衡,细胞凋亡异常,免疫复合物清除能力下降等多方面因素。病理病理最常见者为广泛中小血管炎性改变。全身各系统的结缔组织发生纤维蛋白样变化，如心内膜（疣状增生）、心肌、横纹肌，浆膜（胸膜、心包膜、腹膜）、肾小球、脾、皮肤、淋巴结等均可查见。基本病理变化1、结缔组织纤维蛋白样变性：是由于免疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质，沉积于结缔组织所致。2、结缔组织的基质发生粘液性水肿，见于疾病的早期。3、坏死性血管炎：中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性，甚至坏死、血栓形成，引起出血和缺血等病变。特征性病理1、苏木紫小体：因细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块（细胞核经过变性后的残余物），被染成紫色的无定型物体，可见于所有受损的炎症区。特征性病理2、“洋葱皮样”病变：小动脉周围有显著的向心性纤维组织增生，尤以脾脏中央动脉为明显。在心包、心肌、肺、神经系统等器官均可出现。3、疣状心内膜炎：心脏瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。肾脏病理肾组织如做免疫荧光或（和）电镜检查，本病几乎所有患者都有病变。根据世界卫生组织（WHO）分类狼疮肾炎分六型。临床表现临床表现1、全身症状：乏力、体重下降颇为常见,发热约占90％，大多为低热,中度热，畏寒或寒战少见。临床表现2、皮肤粘膜：（1）暴露部位皮疹：可呈各种皮疹，轻者为稍带水肿的红斑，重者出现水泡、溃疡、糜烂及皮肤萎缩、色素沉着及瘢痕形成。（2）蝴蝶斑：典型的见于1／3至1／2患者。蝶形红斑常具诊断特异性。临床表现（3）光过敏、脱发：明显脱发应是重要体征之一，约有患者40％有脱发。（4）其他皮疹：如颊部红斑、盘状红斑、深部狼疮（又称狼疮性脂膜炎，有脂膜炎样结节）、斑丘疹。临床表现血管性皮肤病变：血管炎症或血管痉挛所至，一般为小血管及毛细血管受累，以血管炎性皮损、雷诺现象、甲周红斑、甲床裂片出血、网状青斑（与抗心磷脂抗体有关，多见于下肢和手掌）、狼疮性冻疮（冻疮样皮损）、毛细血管扩张（多见于手指掌面和小鱼际等处）、杵状指、皮下结节等。临床表现肢端明显血管炎可引起坏死、皮肤过度角化、皮肤色素沉着（多在日光暴露区）。临床表现（5）粘膜溃疡：口腔粘膜红斑糜烂、鼻粘膜溃疡、牙龈炎。口腔或鼻咽部无痛性溃疡是诊断标准之一。临床表现3、骨、关节、肌肉：85％以上狼疮患者诉有关节痛，但明显关节炎者约占10％。关节痛多为多关节性、对称性及阵发性。很少发生骨质破坏、畸形、关节脱位。10％有肌痛和肌酶谱增高。但真正肌炎只占约5％左右）。狼疮中常用的肾上腺皮质激素及氯喹也可引起肌病。临床表现X线检查：可有软组织肿胀、关节周围或弥漫性骨质疏松，关节软骨及骨损害比较少见。少数患者可出现与类风湿关节炎相似的侵蚀性关节病变。临床表现4、心血管：可侵及心包、心肌、心内膜。临床表现（1）心包：超声检查30％示异常，尸检则66％有异常，心包液中可查见抗核抗体及低补体。（2）心肌：真正心肌病较心包病少见。尸检资料以及一些先进方法显示异常者，远高于有临床表现患者。临床表现临床心肌炎表现为无原因之心动过速、心力衰竭或心脏扩大，或心电图示P－R间隔延长，约占15％左右。常见心肌内动脉内膜增厚及玻璃样变，揭示过去有过血管炎或由于原发性栓塞（抗磷脂综合征）。冠状动脉病致心肌梗死国外有报告，国内少见。临床表现（3）心内膜：典型心内膜炎按尸检资料可见于约半数患者，但临床多无表现，舒张期杂音极为少见，组织学改变为小赘生物（1～4cm），由瓣膜组织增生、退化伴有纤维素及栓塞形成。临床表现5、肺：狼疮中胸膜炎（有或无胸腔积液）最多见，约占35％。其他表现:急性狼疮肺炎、慢性间质性肺纤维化、肺泡出血、呼吸肌及横隐功能失调、肺不张、阻塞性毛细支气管炎、肺动脉高压、肺栓塞等。临床表现急性狼疮肺炎：轻重不一。重者可发生肺出血或急性呼吸窘迫综合征，死亡率高。慢性间质性肺病：有症状者约占狼疮患者1％～6％。肺动脉高压症：少见，其发生一为血管炎所致，另外与抗磷脂抗体有关。临床表现6、肾起病后五年内出现肾炎者占75％，以肾炎为初发表现者占5％～25％。临床表现7、神经系统临床表现：以癫痫最为多见,约有15％,依次为脑血管病、脑神经麻痹、颅内压增高、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、周围神经炎等。临床表现8、消化系统：包括各种急腹症，或恶心、呕吐、顽固性腹泻。并可见急性胰腺炎、肝肿大、黄疸、转氨酶增高等。狼疮性腹膜炎和腹水，小肠溃疡、坏死、麻痹，胰腺炎，吸收不良综合征等。临床表现浆膜炎（如腹膜）、肌炎（如腹肌），血管炎（如肠系膜血管，肠壁血管）三者综合造成的结果。肝轻度肿大见于10％狼疮患者，但很少发生黄疽。临床表现9、血液系统60％有慢性贫血(10％有溶血性贫血)，Coomb试验阳性。40％有白血胞和淋巴细胞减少。20％～30％血小板减少；少数急性减少者出血明显，甚至可致死亡；临床表现10、干燥综合征20％～30％并存有继发性干燥综合征。临床表现11、眼约15％患者有眼底变化，如出血，乳头水肿，视网膜渗出物等，其病因是视网膜血管炎，影响视力，严重者可在数日内致盲，如及时治疗多数可逆转。实验室和其他检查实验室和其他检查一一般检查血，尿异常如前所述，血沉增快。二自身抗体1抗核抗体（ANA）敏感性为95％，是最佳的筛选实验，但其特异性较差，仅为65％。实验室和其他检查2抗双链DNA抗体：特异性高达95％,敏感性为70％，3抗Sm抗体:特异性高达99％,敏感性为25％,在SLE不活动时也阳性。4抗RNP抗体:对SLE特异性不高，阳性率为40％。实验室和其他检查5抗SSA抗体:对SLE特异性不高，阳性率为30％。6抗SSB抗体:对SLE特异性低，阳性率为10％。7抗Rib-P抗体:对SLE特异性较高，阳性率为15％。阳性者常有神经系统损害。8抗磷脂抗体：阳性率50%。实验室和其他检查三补体四狼疮带试验五肾活检诊断美国风湿病学会（ARA）1982年修订的SLE分类诊断标准（其敏感性和特异性均为96％左右）。以下11项中满足4项或4项以上者可诊断为SLE。但应排除感染性疾病、肿瘤或其它结缔组织病。诊断SLE分类诊断标准(l)颊部红斑（面部蝶形红斑）：遍及颧部的扁平或高出皮而固定性红斑，常不累及鼻唇沟附近皮肤。(2)盘状红斑：隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕。SLE分类诊断标准(3)日光过敏：日光照射引起皮肤过敏。(4)口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡。(5)关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，伴关节肿痛或积液。SLE分类诊断标准(6)浆膜炎：1）胸膜炎－胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液。2）心包炎－心电图异常，心包摩擦音或心包渗液。(7)肾脏病变1）蛋白尿＞0．5g/d或＞＋＋＋。2）管型（细胞管型）－可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型。SLE分类诊断标准(8)神经系统异常抽搐或精神病（除外药物或其他原因）1）抽搐（癫痫）－非药物或代谢混乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质混乱所致。2）精神病（具精神神经症状）－非药物或代谢混乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质混乱所致。SLE分类诊断标准(9)血液学异常1）溶血性贫血伴网织红细胞增多。2）白细胞减少(＜4×109／L)。3）淋巴细胞减少(＜1．5×109／L)4）血小板减少(＜100×109／L)（除外药物影响）。至少2次以上。SLE分类诊断标准(10)免疫学异常1）狼疮细胞（LE细胞）阳性。2）抗dsDNA阳性，即效价增高（75％阳性，有高度特异性）或3）抗Sm抗体阳性（25％阳性，是SLE的标志抗体）或4）抗梅毒血清试验假阳性（至少持续6个月）。SLE分类诊断标准(11)抗核抗体(荧光抗体法IFANA)阳性或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱发的“狼疮综合征”。（几乎所有SLE患者ANA均阳性，是筛选SLE的最好指标）。SLE分类诊断标准1997年美国风湿学会提出去除10（1），以抗心磷脂抗体（IgG型或IgM型）阳性或狼疮抗凝物阳性取代了梅毒血清假阳性。鉴别诊断类风湿关节炎，多发性肌炎，混合结缔组织病，系统性硬化症，风湿热，白塞病，血清病等。发热与合并感染的鉴别，血小板减少性紫癜，霍奇金病,慢性肾炎或肾病综合症。治疗治疗总的治疗方法：1、非甾体类抗炎药及抗疟药。2、肾上腺皮质激素。3、免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤。4、免疫调节剂：转移因子、胸腺肽。5、其他：氯喹、免疫球蛋白、血浆置换、全身淋巴照射、中药雷公藤、基因治疗等。治疗原则治疗原则:早期诊断,早期治疗,急性活动期积极控制病情活动和逆转受累脏器功能,并达到病情稳定和长期缓解,改善生活质量。治疗原则个体化风险／效果比率：治疗目的是保障重要脏器功能，争取好的转归，但治疗方案可能带来的副作用及危害，应权衡利弊。一轻型SLE只有皮疹者，可用泼尼松（强的松）软膏外用，一般用2周，可停药一段时间后再用（因可出现皮肤萎缩、色素脱落），皮疹多，外用无效者可用抗疟药如氯喹。一轻型SLE2有周身症状但不重，如以关节肌肉疼痛为主，可用非甾类抗炎药，氯喹也有效。3周身症状中等无明显脏器损害如用上述治疗治疗无效者即可用小剂量肾上腺皮质激素，每天泼尼松0.5mg／kg。二重型SLE活动程度较高，病情较严重，实验室检查有严重异常者。糖皮质激素：对炎症和免疫细胞的许多功能都有抑制作用激素常规剂量初始治疗期：对重型LN患者开始用较大剂量强的松0.5-1.0mg/kg/d来控制疾病活动，用6-8周减量治疗期：每1-2周减10％（5mg），减至1mg/kg/qod后维持一端时间长期维持期：5-10mg/d，或0.4mg/kg/qod激素激素冲击治疗：用于暴发性危重狼疮：如急性肾衰竭，狼疮脑病的癫痫发作或明显的精神症状，严重的溶血性贫血可用甲