心电图知识

常见心律失常与心电图表现心脏的传导系统概述心脏由心肌细胞组成。心房肌细胞工作细胞心室肌细胞心肌细胞浦肯野纤维过渡细胞心脏传导系统起搏细胞心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维组成。正常心电图•心电图（ECG）是识别心律失常的重要工具。记录了心脏的电活动。我们将连续记录心脏电活动而形成的一系列波形，人为地定为P波、QRS波、T波和U波。各波形代表的意义（1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题。PR间期不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，正常为0.12~0.20秒，故其时间延长可见于房室传导阻滞。（2）QRS波群：心室除极全过程。正常上限为小于0.12秒。（3）T波位于S-T段之后，是一个比较低而占时较长的波，它是心室复极所产生的，T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。T波方向常和QRS波群的主波方向一致。（4）S-T段：S波结束至T波起始时间段，在心肌缺血或坏死时有异常改变。（5）Q-T间期：Q波开始至T波结束的时间段，整个心室活动过程。正常0.27~0.43秒，Q-T延长见于药物中毒或电解质紊乱。分析心电图节律的五要素频率：正常60-100次/分，大于100次/分为心动过速，小于60次/分为心动过缓。节律：规则、提早出现、加速/减慢、停顿、成组出现、混乱无序等多种类型。有无QRS波和波形的宽度。有无P波P波和QRS波的关系：可有3种固定的1：1正常关系；固定的1：1延长关系；P波多于QRS波。常见致命性心律失常及心电图表现•心室颤动（ventricularfibrillation，VF，简称室颤）是由于许多相互交叉的折返电活动波引起，其心电图表现为混乱的记录曲线在细胞水平,电活动可能还是存在的,但从心脏整体效应来看并无机械收缩,因而无有效心排量。VF可按临床情况分型,但所有病例的心电图表现是相同的。【判别要点】频率：快。节律：不规则P波,QQS波,T波：消失，电活动混乱无序，波形大小形态各异。室性心动过速3个或3个以上连续出现的室性早搏称室性心动过速。常有宽大畸形的QRS波、规则快速的频率。根据QRS波的形态表现的不同分为单行性和多形性室性心动过速。1.单行性心动过速判别要点：频率：心室率大于100次/分，常为120-250次/分。节律：一般规则。P-R间期：消失。P波：存在但很少见。QRS波：QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒，ST-T波方向与QRS波群主方向相反。关键点：每一个QRS波均表现为单一的相同的形态。多形性室速【判别要点】•频率：心室率大于100次/分，常为120-250次/分。•节律：只有规则的心室节律。•P-R间期：不存在。•P波：存在但很少见。•QRS波：可描记到不断变化和形态各异的QRS波群。尖端扭转型室速是多形性室速的一种特殊类型，其QRS波形态呈规律性变化。【判别要点】•频率：心房律无法计算，心室率为150-250次/分。•节律：只有不规则的心室节律。•P-R间期：不存在。•P波：不存在。•QRS波：呈现经典的沿基线上下扭曲的形态。无脉性电活动（PEA）•心电图上可描记到电活动但临床上无法触及患者的脉搏。•PEA与停搏的区别：将1分钟内心电图上可见6个以上波形的节律称PEA，6个以下波形的即归为停搏节律。【判别要点】节律呈现为规则的电活动（非室颤、无脉性室速）；一般不同于规则的正常窦性节律；QRS波可窄可宽，频率可快可慢（大于100次/分或小于60次/分）。心室停顿或停搏（又称濒死节律）【判别要点】频率：无室性活动或1分钟内可见的波形≤6个；仅有心房冲动者称为P波性停顿。节律：未见心室活动或1分钟内可见的波形≤6个。P-R：无法测量，有时可见P波，但R波缺失。QRS波：无法见到与QRS波相一致的波形。心肌电活动消失，心电图上可呈一直线。窦性节律一、正常窦性节律二、窦性心动过缓冲动起源于窦房结，以较慢的频率发出；可以是生理性的，在正常人的睡眠状态或训练有数的运动员当中可出现。当窦房结有病变或功能受损或使用某些药物时如地高辛、心得安、安定等可诱发。【判别要点】频率：≤60次/分。节律：窦性，规则。P波：形态、大小正常，每一个QRS前均有P波。P-R间期：0.12-0.20秒。QRS波宽度：窄，无心室内传导问题时≤0.10秒。P波：QRS波：1：1三、窦性心动过速常为生理现象而非心律失常或病理状况，冲动起源与传导均正常。任何可刺激或激发自主神经系统交感效应的情况均可促发。【判别要点】频率：大于100次/分。节律：窦性，规则。P波：正常，每一个QRS前均有P波。P-R间期：0.12-0.20秒。QRS波宽度：正常≤0.10秒。P波：QRS波：1：1四、窦性心律不齐因胸内压改变而使迷走神经张力发生改变。迷走神经张力增高（呼气时)导致心率减慢，迷走神经张力降低（吸气时）导致心率加快。可见于正常的儿童和年轻人。【判别要点】频率：60-100次/分。节律：不规则。P波：正常形态。P-R间期：0.12-0.20秒。QRS波宽度：≤0.10秒。P波：QRS波：1：1五、窦房静止与阻滞1.窦房静止：窦房结的自律性受抑制而不能发出冲动，导致P波、T波、QRS波的缺失。较长时间的静止可有异位搏动的出现。【判别要点】频率：60~100次/分，因停顿时间长短不一，也可使频率慢而不固定。节律：不规则。P波：出现时为正常形态，窦房静止时P波缺失。P-R间期：0.12~0.20秒。QRS波宽度：≤0.10秒。P波：QRS波：1：1。2.窦房阻滞:正常的起搏点窦房结未有冲动下传，即冲动传导受到阻滞。一个周期后恢复正常的冲动传导。与窦房静止不同处在于窦房阻滞有代偿性的倍数关系。【判别要点】节律：不规则。P波：出现时为正常形态，窦房阻滞时P波缺失。P-R间期：0.12~0.20秒。QRS波宽度：≤0.10秒。P波：QRS波：1：1。3.病态窦房结综合征病态窦房结综合征是指窦房结的多种功能异常，包括持续的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞。如果逸搏起搏点不发出冲动，患者会出现晕厥和虚脱，常合并房室结病变。还有一种变异类型称为心动过缓-心动过速综合征，即显著的窦性心动过缓或窦性停搏与心房扑动或心房颤动交替出现。【判别要点】•节律：不规则。•频率：心房60次/分，心室70次/分。•P波、T波：形态不一。•P-R间期、Q-T间期：不固定。•QRS波宽度：0.10秒。早搏与逸搏节律一、早搏：根据异位冲动提前发出的冲动的位置不同，分房性早搏、房室交界性早搏和室性早搏。1.房性早搏：是心房内的异位冲动点发出的提早搏动。【判别要点】节律：不规则。P波：提早出现伴不完全的代偿间歇，其形态与正常P波不同，可隐藏在前一T波之中。P-R间期：正常、延长或阻滞。QRS波宽度：正常或增宽。2.房室交界性早搏【判别要点】频率：在正常范围。节律：不规则。P波：可在QRS波之前、之中、之后出现，可有或无代偿间歇。P-R间期：正常、延长或阻滞。QRS波宽度：正常或增宽。3.室性早搏【判别要点】频率：不定。节律：不规则，可有二联律、三联律、四联律等。P波：一般看不见，如有与QRS波无关，即房室分离状态；也可有逆向P波出现并有代偿间歇。QRS、ST、T波：提早出现，QRS波增宽＞0.20秒，有切迹，T波与QRS波主波方向相反。有完全代偿间歇。二、逸搏节律当窦房结因某些原因未能及时发出冲动，如窦房阻滞或窦性停搏时，在一个较长的间歇后会出现逸搏心律。逸搏的出现是心脏的一种被保护机制，以维持正常的冲动传导和防止心脏停搏。1~2个为逸搏，出现3个以上呈逸搏节律。其心电图表现与早搏相似。心动过速节律一、室上性心动过速起源于心室以上部位的心动过速统称为室上性心动过速。常以固有的频率发生冲动。包括阵发性室上性心动过速、非阵发性室上性心动过速、多源性房性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速。突然发生和突然终止的室上性心动过速称为阵发性室上性心动过速。1.阵发性室上性心动过速【判别要点】关键点：突然发作和终止的规则而没有P波的窄QRS波心动过速。频率：增快，超过窦性心动过速上限（休息时＞120次/分)，一般情况下均＞150次/分，常可达＞250次/分。节律：规则。P波：因隐藏于前面的T波内或起源于心房以下部位而无法识别；形态与窦性P波有所不同。QRS波：一般≤0.10秒，除非有差异传导。2.房性心动过速【判别要点】频率：心房率160~240次/分。节律：心房：规则；心室当心房率＜200次/分时并且为1：1的传导时心室率规则，当心房率＞200次/分时可出现传导阻滞P波：一般较难识别；心率非常快时，可与T波融合。P-R间期：正常或延长。QRS波：正常或增宽。3.房室交界性心动过速【判别要点】频率：大于100次/分。节律：规则P波：逆向P波，可在QRS波之前、之中、之后出现。二、房颤与房扑1.房颤心房冲动快于窦房结发出的冲动，冲动传导通过心房时进行多循环的、混乱而随意的运动。【判别要点】关键点：绝对不规则的节律，R-R间期和振幅均不断变化。频率：心房率快于心室率；心房冲动＞220次/分时房室结常发生阻滞。节律：心房和心室均不规则。P波：消失，代之以混乱无序的颤动波即小f波，心房处于400-600次/分的混乱活动状态，基线不断变化。P-R无法测量。QRS波：正常也可有传导差异。P：QRS无法测量。2.房扑：心房冲动快于窦房结发出的冲动；冲动环绕心房进行环行的运动，出现扑动波。【判别要点】关键点：经典的锯齿状扑动波。频率：心房率300次/分（220~350次/分）；心室率不固定，根据房室结阻滞或心房冲动传导情况而定，因房室传导的限制而使心室率很少＞180次/分。节律：心房规则。P波：消失，代之以大F波，即类似于锯齿或栅栏状，且明显多于QRS波。P-R间期：一般规则，也可不规则，因P波消失，一般无法测量。QRS波：正常也可有传导差异。P：QRS：可固定为2：1，3：1，4：1，5：1或不固定。房室传导阻滞一度房室传导阻滞（一度AVB）指冲动由心房传至心室的过程中发生时间上的延迟，每个冲动均能下传。【判别要点】节律：窦性，心房和心室的节律均是规则。P波：为窦性P波，形态和大小正常，每个P波后都有一个QRS波。P-R间期：延长超过0.20秒，一般情况是固定的。QRS波：窄，无心室传导问题时≤0.10秒。P：QRS：固定的1：1。二度房室传导阻滞二度一型房室传导阻滞二度二型房室传导阻滞1.二度一型房室传导阻滞（文氏现象）此型传导阻滞几乎都发生在房室结水平（极少在希氏束或束支水平），常因迷走神经张力增高或药物作用（洋地黄、心得安或维拉帕米等）所致。常为暂时性或一过性，其预后良好。【判别要点】频率：心房率不受影响；心室率慢于心房（因导联的脱落）一般在正常范围。节律：心房和心室的节律均是规则，但相互独立而无任何关系。P波：正常。P-R间期：逐渐延长直至阻滞（QRS波脱落），然后重复此规律。QRS波：形态正常，有周期性脱落。P：QRS：P波多于QRS波。2.二度二型房室传导阻滞（莫氏现象）常因传导系统的器质性病变引起，极少是由于迷走神经张力增加或药物影响所致，预后差，且可能发展成为完全性传导阻滞。【判别要点】频率：心房率不受影响(60~100次/分)；心室率慢于心房（有冲动被阻滞）。节律：心房规则，心室一般不规则。P波：大小形态正常，但有些P波后未跟随QRS波。P-R间期：逐渐延长直至阻滞（QRS波脱落），然后重复此规律。QRS波：阻滞部位较高（在希氏束水平）时，QRS波正常；如阻滞部位较低时，则QRS波增宽。P：QRS：P波多于QRS波。3.三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞是一种严重的有潜在致命危险的心律失常，是指心房与心室之间的冲动传导完全中断。完全的阻滞发生在房室结（