人禽流感早期诊断与医疗救治

1人感染H7N9禽流感早期诊断与医疗救治主要内容人感染H7N9禽流感主要临床特点人感染H7N9禽流感病例的早期识别与临床治疗简明指引神经氨酸酶抑制剂临床用药17例人感染H7N9禽流感住院病人救治情况分析人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型流感病毒引起的急性呼吸道传染性病。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。病原体■人感染H7N9禽流感病毒：单股负链RNA病毒、正粘病毒科、甲型流感病毒、包膜病毒--血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA根据HA、NA抗原：H1～H13，N1～N9亚型80–120nm病理生理与病理改变■病毒进入呼吸道后，感染柱状上皮细胞，主要累及和伤害呼吸道上皮细胞坏死、脱落；■轻型只侵犯粘膜表层，基底细胞不受累；出血性肺炎伴坏死性支气管炎。■容易继发细菌性肺炎。临床表现■潜伏期一般为7天以内■症状、体征和临床特点一般表现：流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症：病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，高热、呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。临床表现■实验室检查：血常规：WBC总数一般不高或降低；重症患者多有WBC及淋巴细胞减少，并可有BPC降低；血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高;C反应蛋白升高。临床表现■胸部影像学检查（一）病变早期在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。1.片状影像范围超过3个肺野。2.病变进展迅速，1~2日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1~2天行胸片检查。临床表现■胸部影像学检查（三）急性呼吸窘迫综合征。当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合征（以下简称ARDS）。1.重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。2.X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。3.常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。病原学及相关检测■抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）■有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。病原学及相关检测■（一）甲型流感病毒抗原筛查。优点是简便易行，在15分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查。缺点一是敏感性低，对季节性流感筛查的敏感性为20-70%，目前缺乏此方法对人感染H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。二是本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。病原学及相关检测■（二）H7N9核酸检测采用realtimeRT-PCR方法，对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。受条件和设各限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断病原学及相关检测■（三）病毒分离。实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。■（四）特异性抗体检测。动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。人感染H7N9禽流感病例的早期识别早期识别、并给予早期干预，是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图.doc人感染H7N9禽流感病例的早期识别（一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部Ⅹ线平片和（或）肺部CT平扫检查。（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。1.具各PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。2.不具各PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。四、重症病例的诊断（一）诱发人感染H7N9禽流感重症病例的危险因素。疾病易发展为重症的危险因素包括：1.年龄60岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T39C）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。（二）人感染H7N9禽流感重症病例的诊断标准人感染H7N9禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.Ⅹ线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者Sp0292%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征鉴别诊断季节性流感H5N1等禽流感上感肺炎SARS传染性单核细胞增多症腺病毒肺炎军团菌肺炎衣原体、支原体肺炎神经氨酸酶抑制剂临床用药■包括奥司他韦、扎那米韦或帕拉米韦等■使用时机（一）各类流感（包括人感染H7N9禽流感）早期使用疗效确切，应尽量在发病48小时内开始使用。（二）对于人感染H7N9禽流感重症病例及临床认为需要使用神经氨酸酶抑制剂的病例，发病超过48小时亦应使用。神经氨酸酶抑制剂临床用药■适应症（一）临床诊断为流感的病例均可以使用神经氨酸酶抑制剂治疗；（二）人感染H7N9禽流感相关病例1.监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；2.甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用；神经氨酸酶抑制剂临床用药■适应症3.甲型流感病毒抗原快速检测阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用：（A）有流感样症状，与患者有密切接触（包括医护人员）或在1周内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例（B）有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；（C）病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；（D）其他不明原因肺炎病例。神经氨酸酶抑制剂临床用药■适应症4.未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的：（A）对有发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；（B）对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用。神经氨酸酶抑制剂临床用药■用法（一）用药前应留取呼吸道标本，并动态后续留取标本。注重病毒实验室检查和抗病毒治疗同步进行；不必为了等待实验室确诊才启动抗病毒治疗，以免延误治疗时机。（二）奥司他韦（Oseltamivir）1.成人：75mgBID，疗程5-7天。2.儿童：1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重＜15Kg，30mgBID；体重15-23Kg，45mgBID；体重23-40Kg，60mgBID；体重＞40Kg，75mgBID。对于儿童及吞咽胶囊有困难的患者，可选用奥司他韦颗粒剂。神经氨酸酶抑制剂临床用药■用法（三）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。由于扎那米韦偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，不推荐吸入扎那米韦治疗。神经氨酸酶抑制剂临床用药■用法（四）帕拉米韦（Peramivir）部分患者因可疑或明确的胃潴留、消化不良或消化道出血而无法耐受或吸收口服奥司他韦，应考虑使用帕拉米韦氯化钠注射液，或静脉输注扎那米韦。重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。神经氨酸酶抑制剂临床用药■用法（五）轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。重症住院病例和病情复杂患者，建议给予口服奥司他韦(而非吸入扎那米韦)治疗。神经氨酸酶抑制剂临床用药■用法（七）关于增加剂量或延长疗程：1、应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。2、对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长至10天。3、病情迁延患者应结合临床判断和下呼吸道样本病毒学核酸检查结果综合判断。4、对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗，因为这类患者可能存在迁延的病毒复制，也易于发生病毒耐药结语■提高防控意识与政治敏感性■了解人感染H7N9禽流感主要临床特点■熟悉临床早期识别与临床治疗指引■改变神经氨酸酶抑制剂仅仅是应急储备药物的错误理念，对符合用药指征的患者，应及时、准确给予神经氨酸酶抑制剂治疗。----早发现、早报告、早诊断、早治疗，如果能及时转院，就能减少重症病例的发生，才能做到是有效防控、提高治愈率、降低病死率。2020/1/242917例人感染H7N9禽流感住院病人救治情况分析2020/1/2430收治情况截至6月18日，我院共收治人感染H7N9禽流感确诊病例17例发病时间：2013.12.31至2014.4.11，其中2014年1月发病8例，2月5例，3月1例，4月2例发病地区：广州12例，惠州、佛山、清远、肇庆、梅州各1例2020/1/2431病人情况性别：男9例，女8例年龄：平均年龄53.3岁（4-88岁），儿童2例流行病学史：禽类接触史12例，可疑聚集病例1例，合并基础疾病13例，其中尿毒症3例。临床分类：重症15例，轻症2例治疗和转归治疗抗病毒治疗磷酸奥司他韦胶囊15例，帕拉米韦8例中医药治疗血必净11例控制继发感染机械通气无创7例，有创7例血液净化6例转归治愈出院11例死亡6例,病死率35.29%死亡病例治疗时间表第一次就诊时间（病程第几天）转ICU时间（病程第几天）转本院时间（病程第几天）服抗病毒药物的时间（病程第几天）病毒转阴情况杨某8131613未转袁某45135复燃？何某3696阴转（抗病毒2周）李某1未转54未转（家属要求放弃抢救)罗某3553未转2020/1/2434分析总结•感染H7N9禽流感死亡病例多发生于老年、既往存在基础疾病（糖尿病、心脏病、尿毒症等），早发现、早诊断、早治疗仍是降低病死率的关键；•患者上呼吸机1周后易合并严重感染，导致多器官功能障碍、衰竭，多学科会诊、专科指导治疗可提高救治成功率；•合并糖尿病、心脏基础疾病患者死亡风险明显升高，积极控制血糖、改善心功能、控制心律失常是治疗关键。•病毒持续阳性时要注意耐药可能，重症病例注意监测病毒载量及耐药。谢谢！谢谢！