43第四十三章 抗寄生虫药

第四十三章抗寄生虫药西安医学院弥曼学习目标掌握：氯喹、青蒿素、伯氨喹、乙胺嘧啶的体内过程特点、药理作用和不良反应；甲硝唑的作用与用途；吡喹酮、阿苯哒唑、左旋咪唑的作用与用途；理解：海群生和其他控制疟疾症状药、抗肠内、肠外阿米巴病药、抗肠道寄生虫药的作用特点；了解：疟原虫、阿米巴原虫、血吸虫的生活史和致病特点。第一节抗疟药概述一、疟原虫及其生活史1.疟原虫分类：间日疟、三日疟、恶性疟；2.生活史(1)有性繁殖阶段：按蚊虫体内进行；(2)无性繁殖阶段：人体内进行。第一节抗疟药概述一、疟原虫的生活史及疟疾的发病机制1.疟原虫分类：间日疟、三日疟、恶性疟；2.生活史(1)有性繁殖阶段：按蚊虫体内进行；(2)无性繁殖阶段：人体内进行。疟原虫的生活史及抗疟药作用环节疟疾的世界分布状况二、常用抗疟药1.控制症状药：氯喹、奎宁、青蒿素；2.控制复发和传播药：伯氨喹；3.病因性预防药：乙胺嘧啶、磺胺类。氯喹（chloroquine)【体内过程】口服吸收完全，内脏药物浓度是血浆浓度的500～700倍，红细胞浓度是血浆浓度的20～25倍。部分肝脏代谢，部分原型排泄，t1/2约为5d。【药理作用和临床应用】1.抗疟作用：杀灭RBC内期裂殖体，具有起效快、疗效高、作用持久的特点，用于各型疟疾控制症状。机制：①升高疟原虫食泡内pH；②使毒性化合物堆积；③插入疟原虫DNA螺旋结构中。2.抗阿米巴作用：杀灭肝脏等内脏的阿米巴滋养体，用于阿米巴肝脓肿等肠外阿米巴病。3.抗免疫作用：用于类风湿、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的治疗。【不良反应与注意事项】1.抗疟治疗时耐受性良好，仅轻度头晕、头痛、皮肤瘙痒、皮疹、上腹不适等反应。2.大剂量时可引起视物模糊、聚焦困难，一般由角膜浑浊引起，停药后可恢复，但若由视网膜病变所致，则难以恢复。奎宁（quinine）【药理作用】杀灭RBC内期裂殖体，控制症状。缺点：作用弱、短；复燃早；毒性大。优点：不易耐药。【临床应用】耐氯喹的脑型疟或严重恶性疟。【不良反应】1.金鸡纳反应(cinchonism)2.过敏反应3.心血管反应4.其他【药理作用】杀死各型疟原虫红内期裂殖体，作用快而强，优于氯喹和奎宁。机制尚不清楚，可能与干扰疟原虫膜结构和线粒体功能有关。【临床应用】主要用于恶性疟和脑型疟的抢救，但复燃率较高。【不良反应】小而轻，可有恶心呕吐、腹泻、网织红细胞减少、心动过缓等，一般不影响治疗。青蒿素（artemisinin）蒿甲醚（artemether）伯氨喹（primaquinine）【药理作用】1.杀灭迟发型子孢子（休眠子）控制复发；2.杀灭配子体防止传播。【临床应用】氯喹合用根治良性疟。【不良反应】毒性较大，治疗量即引起恶心呕吐、头晕、紫绀、腹痛等反应。少数发生急性溶血性贫血和高铁血红蛋白血症。乙胺嘧啶（pyrimethamine）【药理作用与临床应用】1.杀灭速发型子孢子，作用持久病因性预防；2.抑制蚊体内的孢子增殖阻断传播；3.抑制未成熟裂殖体，对成熟裂殖体无效。【作用机制】抑制二氢叶酸还原酶。【不良反应与注意事项】皮疹、巨细胞性贫血、致畸，儿童大量误食可致毒性反应，表现为恶心呕吐、发热、紫绀惊厥等。第二节抗阿米巴病药及抗滴虫病药一、抗阿米巴病药包囊：传播根源滋养体：小滋养体大滋养体阿米巴痢疾抗阿米巴病药肠外阿米巴病（肝脓肿）溶组织内阿米巴阿米巴的生活史甲硝唑（metronidazole，灭滴灵）【药理作用和临床应用】1.抗阿米巴作用：对肠内、外阿米巴滋养体杀灭作用强大，是急性阿米巴痢疾和肠外阿米巴病的首选药；单用治疗阿米巴痢疾复发率高，对排包囊者有效。2.抗滴虫作用：直接杀灭；3.抗厌氧菌作用：治疗厌氧菌引起的盆腔炎、败血症、骨髓炎、牙周炎等；4.抗贾第鞭毛虫作用：强大杀灭。【不良反应】1.常见消化道反应、荨麻疹、瘙痒、头晕等；2.服药期间饮酒→急性乙醛中毒：头痛、恶心等；3.长期：致畸和致突变作用→孕妇禁用。对肠内外阿米巴大滋养体均有杀灭作用，但心脏毒性和神经毒性大，只用于甲硝唑无效的阿米巴病。卤化喹啉类抑制虫体内酶活性及肠内共生菌滋养体生长繁殖受阻消灭包囊。喹碘方(chiniofon)：疗效差。氯碘羟喹(clioquinol)：严重神经毒性。双碘喹啉(diiodohydroxyquinoline)：治疗慢性阿米巴痢疾及无症状排包囊者。依米丁（emetine)去氢依米丁(dehydroemetine)氯尼特(diloxanide)直接杀灭小滋养体，无症状排包囊者。氯喹(chloroquine）用于甲硝唑无效或禁忌的肠外阿米巴肝炎或肝脓肿。二、抗滴虫药甲硝唑（metronidazole，灭滴灵）治疗滴虫病的首选药。（详见本章第二节）乙酰胂胺（acetarsol)为五价胂剂，能直接杀灭滴虫。血吸虫生活史虫卵在水中数小时孵化成毛蚴。毛蚴在水中钻入钉螺体内，发育成母胞蚴、子胞蚴，直至尾蚴。尾蚴从螺体逸入水中，遇到人和哺乳动物，即钻入皮肤变为童虫，以后进入静脉或淋巴管，移行至肠系膜静脉中，直至发育为成虫，再产卵。血吸虫尾蚴侵入人体至发育为成虫约35天（见下图示）。第三节抗血吸虫和抗丝虫病药一、抗血吸虫病药血吸虫生活史血吸虫病1.早期：尾蚴入侵皮肤可引起皮肤过敏症状，经潜伏期（14~87天）后出现畏寒、发烧、多汗、淋巴结和肝脏肿大等症状。2.慢性：仅轻度肝脾肿大和腹泻。3.晚期：肝硬化、门脉高压症。机制：血吸虫卵在肝脏引起变态反应，导致肝细胞进行性纤维化。血吸虫病患者吡喹酮（praziquantel）吡嗪异喹啉衍生物，为广谱抗吸虫药和驱绦虫药。【体内过程】吡喹酮口服吸收迅速而完全，于服药后1～2h达血药峰浓度。由于首关消除多，限制了其生物利用度。主要在肝内羟化而失活，经肾排出。24h内排出用药量的90%。以原形药经肾排泄者不超过用药量的0.02。健康人t1/2为1～1.5h,晚期血吸虫病患者则明显延长。【药理作用和临床应用】吡喹酮除对血吸虫有杀灭作用外，对其他吸虫，如华支睾吸虫、姜片吸虫、肺吸虫，以及各种绦虫感染和其幼虫引起的囊虫症、包虫病都有不同程度的疗效。作用可能与其增加虫体对Ca2+的通透性，干扰虫体内Ca2+平衡有关，使虫体兴奋、收缩和痉挛。略高浓度时使血吸虫体被形成空泡和破溃，粒细胞和吞噬细胞浸润，虫体死亡。对慢性日本血吸虫病，20mg/kg，一日三次，一日疗法，或10mg/kg,每日三次，连用两日，远期治愈率可达90%以上。对急性血吸虫病，有迅速退热和改善全身症状的作用，远期疗效也可达87%。【不良反应与注意事项】不良反应轻微、短暂。可在服药后短期内发生腹部不适、腹痛、恶心以及头昏、头痛、肌束颤动等；少数出现心电图改变。由马来丝虫或斑氏丝虫寄生在宿主的淋巴系统、皮下组织、腹腔、胸腔等处所引起。临床表现急性期为反复发作的淋巴管炎、淋巴结炎和发热，慢性期为淋巴水肿和象皮肿。二、抗丝虫病药丝虫病患者海群生（hetrazan，乙胺嗪diethylcarbamazine，DEC）对微丝幼和成虫均有杀灭作用，对马来丝虫病疗效比斑氏丝虫病迅速完全。班氏丝虫病：每次0.2g，每天3次，连服7天。需2～3疗程。马来丝虫病：0.5g，每天2次，连服2天，或0.5g顿服,连服4天。需2～3疗程。虫体死亡后释放的蛋白碎片可致过敏反应，表现为皮疹、淋巴结肿大、发热等。首选药物次选药物蛔虫：甲苯达唑、阿苯达唑噻嘧啶、哌嗪、左旋咪唑蛲虫：甲苯达唑、阿苯达唑噻嘧啶、哌嗪、恩波维铵钩虫：甲苯达唑、阿苯达唑噻嘧啶鞭虫：甲苯达唑绦虫：吡喹酮氯硝柳胺囊虫病：吡喹酮、阿苯达唑包虫病：阿苯达唑吡喹酮、甲苯达唑第四节抗蠕虫药